Till innehåll på sidan
Lyssna
Google translate, öppnas i ny flik
Ett nationellt kompetenscentrum för sällsynta hälsotillstånd och andra funktionsnedsättningar
Sök
Start
Sällsynta hälsotillstånd
Vi finns för dig
Om oss
Stöd oss
Meny
Sök
Sök
Sällsynta hälsotillstånd
Undermeny för Sällsynta hälsotillstånd
Vi finns för dig
Undermeny för Vi finns för dig
Om oss
Undermeny för Om oss
Stöd oss
Undermeny för Stöd oss
Tack för din ansökan!
En bekräftelse har gått till din e-postadress
Phelan McDermids syndrom
Tillbaka till vistelse
Ansökan till familjevistelse
19 februari - 23 februari 2024
Formuläret innehåller följande fel:
Vårdnadshavare
Vårdnadshavare 1
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Mobilnummer
Epostadress
Välj kön
-- Välj kön --
Man
Kvinna
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Adress
Postnummer
Ort
Region
-- Välj region --
Stockholm
Uppsala
Sörmland
Östergötland
Jönköpings län
Kronoberg
Kalmar län
Gotland
Blekinge
Skåne
Halland
Västra Götaland
Värmland
Örebro län
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Härjedalen
Västerbotten
Norrbotten
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
+ Lägg till vårdnadshavare
Vårdnadshavare 2
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Mobilnummer
Epostadress
Välj kön
-- Välj kön --
Man
Kvinna
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Adress
Postnummer
Ort
Region
-- Välj region --
Stockholm
Uppsala
Sörmland
Östergötland
Jönköpings län
Kronoberg
Kalmar län
Gotland
Blekinge
Skåne
Halland
Västra Götaland
Värmland
Örebro län
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Härjedalen
Västerbotten
Norrbotten
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
- Ta bort vårdnadshavare
Barn med diagnos
Barn med diagnos 1
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Diagnos
Annan funktionsnedsättning (valfritt)
Vad medför ovan angivna diagnos för barnet (valfritt)
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Använder sig barnet av några hjälpmedel i så fall vilka (valfritt)
Hur kommunicerar barnet (valfritt)
Ange medicinering för barnet (valfritt)
Har barnet personlig assistans som måste följa med på vistelsen
Nej
Ja
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Nej
Ja
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Behandlande läkare eller kurator (valfritt)
Behandlande sjukhus (valfritt)
Telefonnummer till behandlande läkare/sjukhus (valfritt)
Går det bra om Ågrenska kontaktar barnets förskola/skola? Om Ja, namn på person att ringa (valfritt)
Telefonnummer till kontaktperson i skolan (valfritt)
Barn med diagnos 2
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Diagnos
Annan funktionsnedsättning (valfritt)
Vad medför ovan angivna diagnos för barnet (valfritt)
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Använder sig barnet av några hjälpmedel i så fall vilka (valfritt)
Hur kommunicerar barnet (valfritt)
Ange medicinering för barnet (valfritt)
Har barnet personlig assistans som måste följa med på vistelsen
Nej
Ja
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Nej
Ja
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Behandlande läkare eller kurator (valfritt)
Behandlande sjukhus (valfritt)
Telefonnummer till behandlande läkare/sjukhus (valfritt)
Går det bra om Ågrenska kontaktar barnets förskola/skola? Om Ja, namn på person att ringa (valfritt)
Telefonnummer till kontaktperson i skolan (valfritt)
Barn med diagnos 3
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Diagnos
Annan funktionsnedsättning (valfritt)
Vad medför ovan angivna diagnos för barnet (valfritt)
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Använder sig barnet av några hjälpmedel i så fall vilka (valfritt)
Hur kommunicerar barnet (valfritt)
Ange medicinering för barnet (valfritt)
Har barnet personlig assistans som måste följa med på vistelsen
Nej
Ja
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Nej
Ja
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Behandlande läkare eller kurator (valfritt)
Behandlande sjukhus (valfritt)
Telefonnummer till behandlande läkare/sjukhus (valfritt)
Går det bra om Ågrenska kontaktar barnets förskola/skola? Om Ja, namn på person att ringa (valfritt)
Telefonnummer till kontaktperson i skolan (valfritt)
+ Lägg till barn
- Ta bort barn
Medföljande syskon
Medföljande syskon 1
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 2
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 3
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 4
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 5
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 6
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 7
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 8
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Förskola/Grundskola/Annan skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Kost (valfritt)
Vegetarisk
Glutenfri
Laktosfri
Special
Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
+ Lägg till syskon
- Ta bort syskon
Övrigt
Övrigt
Har ni behov av tolk, i så fall vilket språk (valfritt)
Har ni deltagit under en tidigare vistelse hos Ågrenska
Nej
Ja
Årtal för tidigare vistelse (valfritt)
-- Välj årtal --
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
Diagnos för tidigare vistelse (valfritt)
Transport till Ågrenska
-- Välj transportmedel --
Bil
Flyg
Tåg
Ågrenskas personuppgiftpolicy, öppnas i nytt fönster
Jag har läst och godkänner Ågrenskas personuppgiftspolicy
Till sammanfattning
Tillbaka till formuläret