Till innehåll på sidan
Lyssna
Google translate, öppnas i ny flik
Ge en gåva
Sällsynta hälsotillstånd
Vad är sällsynta hälsotillstånd?
Ågrenskas diagnossidor
Samhällets stöd
Våra verksamheter
Vistelser på Ågrenska
Korttidsverksamhet och läger
Personlig assistans
Utbildning
Stöd vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
Träffar för anhöriga
Konferens, möten och catering
Daglig verksamhet
Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd
Om oss
Vision och värdegrund
Organisation och ledning
Samverkan och samarbeten
Forskning och utveckling
Internationell verksamhet
Historia
Om Lilla Amundön
Jobba hos oss
Press
Om den här webbplatsen
Stöd oss
Ge en gåva
Bli månadsgivare
Testamente och arv
Företag och samarbeten
Gåvoshop
Engagera dig
Medlemskap
Meny
Sök
Sök
Sällsynta hälsotillstånd
Undermeny för Sällsynta hälsotillstånd
Våra verksamheter
Undermeny för Våra verksamheter
Om oss
Undermeny för Om oss
Stöd oss
Undermeny för Stöd oss
Tack för din ansökan!
En bekräftelse har gått till din e-postadress
CHARGE syndrom
Tillbaka till vistelse
Ansökan till familjevistelse
4 mars - 8 mars 2024
Formuläret innehåller följande fel:
Vårdnadshavare
Vårdnadshavare 1
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Mobilnummer
Epostadress
Bekräfta epostadress
Välj kön
-- Välj kön --
Man
Kvinna
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Adress
Postnummer
Ort
Region
-- Välj region --
Stockholm
Uppsala
Sörmland
Östergötland
Jönköpings län
Kronoberg
Kalmar län
Gotland
Blekinge
Skåne
Halland
Västra Götaland
Värmland
Örebro län
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Härjedalen
Västerbotten
Norrbotten
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
+ Lägg till vårdnadshavare
+ Lägg till annan anhörig istället för vårdnadshavare
Vårdnadshavare 2
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Mobilnummer
Epostadress
Bekräfta epostadress
Välj kön
-- Välj kön --
Man
Kvinna
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Adress
Postnummer
Ort
Region
-- Välj region --
Stockholm
Uppsala
Sörmland
Östergötland
Jönköpings län
Kronoberg
Kalmar län
Gotland
Blekinge
Skåne
Halland
Västra Götaland
Värmland
Örebro län
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Härjedalen
Västerbotten
Norrbotten
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
- Ta bort vårdnadshavare
Annan anhörig
Förnamn
Efternamn
Relation till barnet (ex. farmor, farfar)
Mobilnummer
Epostadress
Bekräfta epostadress
Välj kön
-- Välj kön --
Man
Kvinna
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Adress
Postnummer
Ort
Region
-- Välj region --
Stockholm
Uppsala
Sörmland
Östergötland
Jönköpings län
Kronoberg
Kalmar län
Gotland
Blekinge
Skåne
Halland
Västra Götaland
Värmland
Örebro län
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland Härjedalen
Västerbotten
Norrbotten
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
- Ta bort annan anhörig
Barn med diagnos
Barn med diagnos 1
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Diagnos
Eventuell annan funktionsnedsättning (valfritt)
Beskriv vad barnets diagnos och eventuell annan funktionsnedsättning medför för barnet (exempelvis när det gäller kommunikation, hjälpmedel mm)
Läkemedel (valfritt)
Behandlande läkare eller vårdgivare (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Nej
Ja
Kontaktuppgifter till mentor/pedagog (valfritt)
Har barnet personlig assistans som ska med på vistelsen?
Nej
Ja
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Barn med diagnos 2
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Diagnos
Eventuell annan funktionsnedsättning (valfritt)
Beskriv vad barnets diagnos och eventuell annan funktionsnedsättning medför för barnet (exempelvis när det gäller kommunikation, hjälpmedel mm)
Läkemedel (valfritt)
Behandlande läkare eller vårdgivare (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Nej
Ja
Kontaktuppgifter till mentor/pedagog (valfritt)
Har barnet personlig assistans som ska med på vistelsen?
Nej
Ja
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Barn med diagnos 3
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Diagnos
Eventuell annan funktionsnedsättning (valfritt)
Beskriv vad barnets diagnos och eventuell annan funktionsnedsättning medför för barnet (exempelvis när det gäller kommunikation, hjälpmedel mm)
Läkemedel (valfritt)
Behandlande läkare eller vårdgivare (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Nej
Ja
Kontaktuppgifter till mentor/pedagog (valfritt)
Har barnet personlig assistans som ska med på vistelsen?
Nej
Ja
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
+ Lägg till barn
- Ta bort barn
Medföljande syskon
Medföljande syskon 1
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 2
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 3
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 4
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 5
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 6
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 7
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
Medföljande syskon 8
Förnamn
Efternamn
Födelsedatum
Välj kön
-- Välj kön --
Pojke
Flicka
Annan könsidentitet
Vill ej uppge
Skolform (valfritt)
Årskurs (valfritt)
Mat och måltider
Ingen anpassning/specialkost
Vegetariskt
Veganskt
Specialkost/anpassade måltider
Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)
Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)
Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)
+ Lägg till syskon
- Ta bort syskon
Övrigt
Övrigt
Har ni behov av tolk, i så fall vilket språk (valfritt)
Lämna fältet tomt om ingen tolk behövs
Har ni deltagit i en familjevistelse på Ågrenska tidigare?
Nej
Ja
Vilket år?
-- Välj årtal --
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
Vilken diagnos?
Vill ni bli kontaktade av vår kökspersonal angående mat och måltider?
Nej
Ja
Ågrenskas personuppgiftpolicy, öppnas i nytt fönster
Jag har läst och godkänner Ågrenskas personuppgiftspolicy
Till sammanfattning
Tillbaka till formuläret
