Dystrofia myotonika typ 1

Anmälan avser

På plats

Via streaming

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Mobilnummer

Epostadress

Region

Diagnos

Vad medför ovan angivna diagnos deltagaren (valfritt)

Använder sig deltagaren av några hjälpmedel i så fall vilka (valfritt)

Har du personlig assistent, medhjälpare, som behöver följa med på vistelsen

Nej

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Kost (valfritt)

Vegetarisk

Glutenfri

Laktosfri

Special

Specificera specialkost, födoämnesallergi (valfritt)

Har ni behov av tolk, i så fall vilket språk (valfritt)

Har ni deltagit under en tidigare vistelse hos Ågrenska Nej Ja

Årtal för tidigare vistelse (valfritt)

Diagnos för tidigare vistelse (valfritt)

Transport till Ågrenska

Jag har läst och godkänner Ågrenskas personuppgiftspolicy

Tack för din ansökan!