Till innehåll på sidan

Ge en gåva

Vi som mist – sällsynta

Ansökan till familjevistelse

5 oktober - 8 oktober 2026

Alla som ska delta i familjevistelsen ska anges i ansökningsformuläret.

Formuläret innehåller följande fel:

Vårdnadshavare

Vårdnadshavare 1

Personnummer

Förnamn

Efternamn

Mobilnummer

Epostadress

Bekräfta epostadress

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Region

Mat och måltider

Ingen anpassning/specialkost

Vegetariskt

Veganskt

Specialkost/anpassade måltider

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Vårdnadshavare 2

Personnummer

Förnamn

Efternamn

Mobilnummer

Epostadress

Bekräfta epostadress

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Region

Mat och måltider

Ingen anpassning/specialkost

Vegetariskt

Veganskt

Specialkost/anpassade måltider

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Annan anhörig

Förnamn

Efternamn

Relation till barnet (ex. farmor, farfar)

Mobilnummer

Epostadress

Bekräfta epostadress

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Region

Mat och måltider

Ingen anpassning/specialkost

Vegetariskt

Veganskt

Specialkost/anpassade måltider

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Barnet ni mist

Namn

Född år

Avled år

Diagnos

Medföljande syskon

Övrigt

Har ni behov av tolk, i så fall vilket språk (valfritt)
Lämna fältet tomt om ingen tolk behövs

Har ni deltagit i en familjevistelse på Ågrenska tidigare? Nej Ja

Vilket år?

Vilken diagnos?

Vill ni bli kontaktade av vår kökspersonal angående mat och måltider? Nej Ja

Ågrenskas personuppgiftpolicy, öppnas i nytt fönster

Jag har läst och godkänner Ågrenskas personuppgiftspolicy

Tack för din ansökan!

Vi som mist – sällsynta

Ansökan till familjevistelse

Vårdnadshavare

Barnet ni mist

Medföljande syskon

Övrigt