Till innehåll på sidan

Ge en gåva

Systemisk JIA/Stills sjukdom

Ansökan till familjevistelse

7 december - 11 december 2026

Alla som ska delta i familjevistelsen ska anges i ansökningsformuläret.

Formuläret innehåller följande fel:

Vårdnadshavare

Vårdnadshavare 1

Personnummer

Förnamn

Efternamn

Mobilnummer

E-post

Bekräfta e-post

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Region

Mat och måltider

Ingen anpassning/specialkost

Vegetariskt

Veganskt

Specialkost/anpassade måltider

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Vårdnadshavare 2

Personnummer

Förnamn

Efternamn

Mobilnummer

E-post

Bekräfta e-post

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Region

Mat och måltider

Ingen anpassning/specialkost

Vegetariskt

Veganskt

Specialkost/anpassade måltider

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Annan anhörig

Förnamn

Efternamn

Relation till barnet (ex. farmor, farfar)

Mobilnummer

E-post

Bekräfta e-post

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Region

Mat och måltider

Ingen anpassning/specialkost

Vegetariskt

Veganskt

Specialkost/anpassade måltider

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Anpassade måltider (exempelvis religion, selektivt ätande, konsistensanpassning, måltidsmiljö) (valfritt)

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Barn med diagnos

Medföljande syskon

Övrigt

Har ni behov av tolk, i så fall vilket språk (valfritt)
Lämna fältet tomt om ingen tolk behövs

Har ni deltagit i en familjevistelse på Ågrenska tidigare? Nej Ja

Vilket år?

Vilken diagnos?

Vill ni bli kontaktade av vår kökspersonal angående mat och måltider? Nej Ja

Ågrenskas personuppgiftshantering, öppnas i ny flik

Jag har läst och godkänner Ågrenskas personuppgiftspolicy

Tack för din ansökan!

Systemisk JIA/Stills sjukdom

Ansökan till familjevistelse

Vårdnadshavare

Barn med diagnos

Medföljande syskon

Övrigt