Formulär ansökan

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Välj kön

Adress

Postnummer

Ort

Mobilnummer

E-post

Region

Diagnos

Vad medför ovan angivna diagnos deltagaren (valfritt)

Använder sig deltagaren av några hjälpmedel i så fall vilka (valfritt)

Har du personlig assistent, medhjälpare, som behöver följa med på vistelsen

Nej

Övrig information som kan vara bra för Ågrenska att känna till (valfritt)

Mat och måltider (valfritt)

Vegetarisk

Glutenfri

Laktosfri

Special

Specialkost (exempelvis glutenfri, laktosreducerad, allergikost, annan specialkost) (valfritt)

Tack för din ansökan!