Medicinsk information om X-kromosombunden hypofosfatemisk rakit

X-kromosombunden hypofosfatemisk rakit, XLH, är en endokrinologisk sjukdom som hör till gruppen skelettdysplasier. XLH ger ofta symtom i samband med att barnet börjar gå. Barnavårdscentralen kan reagera på att längdtillväxten avstannar och att barnet blir hjulbent. Det leder ofta till att det tas prover för att undersöka kalcium- och fosfatnivåerna i blodet. Vid en röntgenundersökning kan den bristande mineraliseringen synas som en suddig linje mellan tillväxtbrosket och benet.

– När det mjuka skelettet belastas böjs benen, vilket leder till hjulbenthet eller kobenthet och att gången blir vaggande. Det är svårt för tillväxtbrosket att mineraliseras och bilda nytt ben på grund av bristen på fosfat. Därmed påverkas längdtillväxten, säger Ola Nilsson.  

FGF23 är ett viktigt hormon som produceras av benceller. Hormonet reglerar fosfatutsöndringen i njurarna, och därmed fosfatkoncentrationen i blodet. Fosfat finns i de flesta livsmedel vi äter och FGF23 ser till att kroppen gör sig av med överskottet av fosfat som vi får i oss genom utsöndring i urinen. Vid XLH producerar bencellerna för mycket FGF23 vilket innebär att kroppen får ett underskott av fosfat.

Symtom

XLH är en systemsjukdom som påverkar skelettet, tänderna och tillväxten. Barn med XLH får rakit, vilket beror på den bristande mineraliseringen av det växande skelettet. Under den tidiga industrialiseringen då folk flyttade in till städerna för att jobba i fabriker blev rakit på grund av D-vitaminbrist vanligt och kallades då för engelska sjukan. D-vitaminbristen leder till en otillräcklig mängd fosfat och kalcium i skelettet, som blir mjukt och böjligt. I Sverige är det lyckligtvis relativt ovanligt med D-vitaminbristorsakad rakit hos annars friska barn eftersom alla barn får tillskott av D-vitamin från BVC. Vid XLH beror rakiten på fosfatbrist eftersom höga nivåer av FGF23 ökar fosfatförlusterna i urinen och även blockerar aktiveringen av D-vitamin i njurarna och därmed minskar upptaget av fosfat från kosten. Det leder till skelettdeformiteter och minskad tillväxt. Många barn med rakit får en uttalad hjulbenthet, eller ibland kobenthet.

Hos barn med XLH är det vanligt med smärta på grund av belastningen på det mjuka skelettet, pseudofrakturer (sprickor i skelettet) och kraniosynostos (att sömmarna i skallen sluts för tidigt). Kraniosynostos kan leda till en avvikande huvudform och ett ökat intrakraniellt tryck, vilket kan orsaka huvudvärk och i förlängningen påverkan på hjärnans funktioner.

– Att kraniosynostos är ett symtom är relativt ny kunskap. Därför tar vi kronisk huvudvärk på största allvar hos dessa barn, säger Ola Nilsson.

Vanliga symtom från tänderna är parodontala abscesser, vilket är varfyllda inflammationer vid tandrötterna. Det finns en ökad risk för tandlossning och skador på emaljen hos personer med XLH.

Det är också vanligt med olika typer av neuromuskulära symtom som trötthet, stelhet, smärta och muskelsvaghet. Hos vuxna är det vanligt med entesopati, som innebär mineralisering och inflammation av senorna där de fäster in i benet och orsakar smärta och stelhet. Det är också vanligt med artros tidigare än hos andra, i 50–60 årsåldern.  

Behandling

Konventionellt behandlas XLH med fosfat och aktivt D-vitamin. Eftersom FGF23 så effektivt minskar fosfatmängden behöver fosfat doseras många gånger per dygn för att ha effekt på mineraliseringen.

– Det blir korta toppar av normala fosfatnivåer innan de sjunker igen.

När man tar fosfat så sänker man samtidigt nivåerna av ioniserat kalk och då stiger PTH-nivåerna. PTH är ett hormon som samverkar med FGF23 och ökar kalciumnivåerna i blodet. Därför behöver även aktivt D-vitamin ges för att kalciumnivåerna inte ska bli låga och att mineraliseringen ska fungera.

Problemet med den konventionella behandlingen är att den goda effekten som ett frekvent intag av fosfat har på rakiten samtidigt ökar fosfatutsöndringen i njurarna och riskerar att orsaka mineralisering, så kallad nefrokalcinos, och njursten i njurarna. Därför behöver behandlingen följas noga med blodprov och urinprov flera gånger om året.

– Vid en väl balanserad behandling överväger de positiva effekterna. Det är en behandling som hjälper, men som inte är perfekt, säger Ola Nilsson.

År 2019 godkändes behandling med Crysvita (burosumab) i Sverige. Det är en monoklonal antikropp som binder och neutraliserar överskottet av FGF23. Det förbättrar upptaget av D-vitamin och fosfat från maten. Nivåerna av fosfat i blodet förbättras och därmed förbättras också mineraliseringen.

– De studier som gjorts med Crysvita visar att läkemedlet har god effekt på rakit, ökar fosfatnivåerna i blodet och minskar smärta, och att mineralisering av skelettet förbättras.

För att få behandling med Crysvita behövs en genetisk XLH-diagnos och konstaterad rakit, samt att konventionell behandling inte fungerar. Drygt hälften av alla barn med XLH i Sverige kan idag erbjudas Crysvita efter ett år med konventionell behandling.

– NT-rådet har öppnat upp för behandling med Crysvita i särskilda situationer även hos vuxna. Det finns ett behandlingsråd vars uppgift är att skapa jämlika förutsättningar i landet. Det är verksamhetschefen på varje enskild klinik som godkänner behandling med Crysvita. Rent krasst är det ekonomin som i slutändan avgör att inte alla får behandlingen, säger Ola Nilsson.

Uppföljningsstudier bland barn visar tydligt att barn som behandlas med Crysvita hämtar ikapp en stor del av tillväxten. Ola Nilsson visar exempel på röntgenbilder som visar hur benen rätats ut nästan fullständigt efter cirka 3,5 års behandling med Crysvita.

– Benen blir raka och barnen slipper belastningssmärta, säger Ola Nilsson. 

Varken i studierna eller hos de barn som tar Crysvita ser man en helt komplett läkning av rakiten. Catch-up-tillväxten är inte heller komplett och hos en del kvarstår viss smärta.

– Crysvita har inte heller haft så bra effekt på tandproblemen som vi hade hoppats. Troligtvis beror det på att behandlingen behöver komma in tidigt, säger Ola Nilsson.