Epilepsi vid Retts syndrom

Bland allvarliga neurologiska sjukdomar är epilepsi en av de vanligaste. I Sverige har ungefär 81 000 personer diagnosen, varav cirka 12 000 är barn under 17 år. Över 5 000 personer får diagnosen varje år, runt 1 500 är barn.
– Det finns ingen könsskillnad, utan epilepsi drabbar pojkar, flickor, män och kvinnor i samma utsträckning, säger Monika Dolik-Michno.

Ett epileptiskt anfall definieras som övergående och okontrollerade elektriska urladdningar i hjärnbarkens nervceller. Anfallen ser olika ut beroende på vilka delar av hjärnan som omfattas och utifrån det kategoriseras epilepsitypen: fokala anfall startar i och omfattar en specifik del av hjärnan, generaliserade anfall omfattar hela hjärnan.

Epileptiska anfall leder till olika symtom i varierande svårighetsgrad, till exempel:

• absenser – frånvaroepisoder
• tonisk-kloniska anfall – kroppen stelnar till och övergår därefter i medvetandeförlust och ryckningar
• myokloniska anfall – täta ryckningar oftast utan medvetandeförlust
• atoniska/astatiska anfall – även kallat droppanfall som innebär att all muskelspänning plötsligt upphör och personen faller omkull och kan förlora medvetandet.

Vanligvist begränsas anfall av sig själv inom 5 till 10 minuter. Om ett anfall pågår längre än 30 minuter eller om anfall upprepas med korta mellanrum under en period längre än 30 minuter kallas det för status epilepticus. Detta är ett akut och livshotande tillstånd. Behandling med akut kramplösande medicin bör påbörjas tre till fem minuter efter att man ser att anfall inte släpper.

Epilepsi vid Retts syndrom

Uppskattningsvis har 60–80 procent av alla personer med Retts syndrom epilepsi. Förekomsten är högre hos individer  med svåra symtom som debuterat tidigt. Tidig debut av epilepsi kan förknippas med fler anfallstyper, svårbehandlad epilepsi och status epilepticus. Vid anfallsdebut efter fem års ålder brukar epilepsin vara lindrigare.

Olika studier pekar på att den totala förekomsten av epilepsi vid Retts syndrom kan vara överskattad. De studier som gjorts är baserade på ett litet underlag av deltagare, vilket kan ge ett skevt resultat.
– En studie visade att epilepsi kunde verifieras hos cirka 48 procent av deltagarna. I en annan studie kunde bara en tredjedel av alla inrapporterade anfallsbeteenden kopplas till epilepsi, säger Monika Dolik-Michno.

Diagnostik

EEG (elektroencefalografi) registrerar hjärnans elektriska aktivitet. Det är ett viktigt diagnostiskt verktyg vid utredning av epilepsi. Avvikelser i EEG-mönstret är nästan alltid en del av symtombilden hos personer med Retts syndrom.
– Vi brukar prata om ”Rettskurvor” som även ändras vid olika åldrar. EEG är nästan alltid avvikande från tre års ålder hos barn med Retts. Ofta krävs video-EEG under pågående anfall för att få definitivt svar på orsaken till symtomen, säger Monika Dolik-Michno.

Paroxysmala icke epileptiska manifestationer

Vid Retts syndrom finns flera beteenden som liknar epileptiska anfall, men som inte ger förändringar vid EEG. Dessa är hjärnstamsutlösta plötsliga symtom, så kallade icke- epileptiska paroxysmala manifestationer. Det är en försvårande faktor vid utredning och diagnostisering av epilepsi. Dessa symptom  ska inte behandlas med antiepileptiska läkemedel. Icke epileptiska paroxysmala manifestationer kan vara:

• handstereotypier
• andningshållande och blåfärgad hud (cyanos), hyperventilering, kaotiskt andningsmönster i vaket tillstånd
• stirrande, rullande ögonrörelser, blinkande episoder
• ofrivilliga munrörelser (orala dyskinesier)
• skakningar och darrningar (tremor), ofrivilliga rörelser som muskelsammandragningar och onormal kroppshållning (dystonier), ryckningar, spasticitet och muskelsvaghet (episodiska atonier)
• skratt- eller skrikanfall.

– En felaktig epilepsidiagnos riskerar att leda till överbehandling och pseudoresistens mot antiepileptika. Det är väldigt viktigt att utredningen fastställer om symtomen beror på epileptiska anfall eller hjärnstamsutlösta symptom. Först då kan man fatta beslut om rätt behandling, säger Monika Dolik-Michno.

Behandling och uppföljning

Målet med behandling mot epilepsi är att minska antalet anfall, lindra svårighetsgraden och få en lägre anfallsintensitet, med minimala eller inga biverkningar. Behandlingen ska vara individuellt anpassad utifrån olika faktorer som anfallstyp, svar på behandling, andra riskfaktorer och sjukdomar samt uppföljningsmöjligheter.
– I planeringen är det viktigt att vi får en noggrann beskrivning av anfallen från föräldrar och andra som är nära barnet. Vi ser också över hur mycket vi kan ha kontakt med familjen och hur de kan följa förändringar i medicineringen, säger Monika Dolik-Michno.

Antiepileptiska läkemedel är den vanligaste behandlingen vid epilepsi. Läkemedel som Lamotrigin, Valproat och Karbamazepin har visat bra effekt hos personer med Retts syndrom.
– Valproat och Karbamazepin bedöms vara likvärdigt användbara vid en epilepsidebut runt fyra- till femårsåldern. Vid senare debut är Lamotrigin effektivt och ger låg frekvens av biverkningar som sömnighet och rastlöshet, säger Monika Dolik-Michno.

Uppföljningen styrs främst av hur läkemedlet påverkar anfallsfrekvensen och eventuella biverkningar samt läkemedlets serumkoncentration, vilket är ett viktigt hjälpmedel för att hitta optimal läkemedelsdos.
– Ungefär 65 procent av alla som har epilepsi blir anfallsfria med antiepileptisk behandling, säger Monika Dolik-Michno.

Monika Dolik-Michno understryker vikten av att ha  en anfallskalender och notera i den anfall och  hur olika läkemedel och doser påverkar anfall, frekvens och intensitet samt  vilka biverkningar som uppstår.
– När vi frågar föräldrarna kommer de sällan ihåg mer än den senaste veckan. Det är så viktigt att ni antecknar för att vi ska få svar på vilka mediciner och doser som fungerar bäst, säger Monika Dolik-Michno.

Alternativa behandlingsmetoder

Terapiresistent epilepsi innebär att barnet inte svarar på medicinen trots rätt dosering och flertalet försök med olika läkemedelskombinationer. Alternativa behandlingsmetoder kan då bli aktuellt.

Hjärnkirurgi är ett alternativ för både vuxna och barn. Det är ett ingrepp där den del av hjärnan som ger upphov till anfallen avlägsnas eller att nerverna kapas för att förhindra anfallens spridning. Risken för biverkningar som minnes- och rörelsesvårigheter samt sensoriska svårigheter är lägre än fem procent. Dock krävs långsiktig uppföljning och rehabilitering.
– En åttaårig flicka med Retts syndrom hade terapiresistent epilepsi och droppattacker. Där genomfördes en så kallad ”total corpus callosotomi” och hon blev anfallsfri, säger Monika Dolik-Michno.

Caset om den åttaåriga flickan kommer från artikeln nedan:

Ueda K. et al., 2017 Elimination of medically intractable epileptic drop attacks following endoscopic total corpus callosotomy in Rett syndrome. Childs Nerv Syst 33:1883–1887)

Ketogen diet försätter kroppen i ett svältliknande tillstånd genom ett högt intag av fett, dagligt proteinintag och mycket lågt kolhydratintag. Nedbrytningen av fett bildar ketonkroppar som har liknande påverkan på nervceller som antiepileptika och minskar anfallsrisken. Effekten märks efter tre till sex månader. Behandlingen ger god effekt hos barn, men är en sträng diet som kräver kontakt med det ketogena teamet på sjukhuset samt noggrann uppföljning. Atkins diet och LCHI (low glycemic index diet) kan användas under längre perioder och kan därför ersätta ketogen kost efter uppnådd behandlingslängd. Kolhydratintaget är inte lika restriktivt och biverkningarna mindre omfattande.

Vagusnervstimulering (VNS) fungerar som en pacemaker. En liten dosa opereras in under bröstmuskeln och kopplas till vagusnerven. De automatiska impulserna kan dämpa epileptisk aktivitet och avbryta anfall. År 2007 redovisades studieresultat från VNS-behandling av sju barn upp till 14 år med Retts syndrom och terapiresistent epilepsi.
– VNS användes under minst ett års tid och hos sex barn minskade anfallsfrekvensen med över 50 procent. En ökad livskvalitet med ökad vakenhet noterades hos alla sju, säger Monika Dolik-Michno.

Cannabisbaserade preparat (cannabinoider) har en antiepileptisk effekt och det finns ett godkänt läkemedel för barn med epilepsisyndrom som Dravets syndrom och Lennox-Gastauts syndrom. Mekanismen bakom den antiepileptiska effekten är inte klarlagd och mer forskning behövs. Biverkningar är också vanligt förekommande.