Medicinsk information och behandling vid Retts syndrom

Retts syndrom har fått sitt namn efter den österrikiska barnläkaren Andreas Rett, som år 1966 publicerade en studie om flickor med särskilda beteenden och symtom som bland annat inkluderade typiska handrörelser och avvikande andning. Ungefär samtidigt hade professor Bengt Hagberg träffat flera flickor i Sverige med en liknande symtombild. I mitten av 1980-talet blev tillståndet internationellt känt som Retts syndrom. Den svenska barnläkaren Ingegerd Witt Engerström tog år 1995 initiativet att bilda ett nationellt center för Retts syndrom i Östersund.
– Sedan 2017 har centret utökat sin målgrupp att också innefatta sju andra närliggande diagnoser, säger Monika Dolik-Michno.

År 1999 upptäcktes den sjukdomsorsakande variant, mutation, i genen MECP2 som orsakar syndromet. Genen sitter på X-kromosomen och styr bildandet av ett protein som reglerar nervcellernas utveckling och funktion. Eftersom MECP2 sitter på X-kromosomen förekommer Retts syndrom i huvudsak hos flickor.
– Retts syndrom är dock ett kliniskt och inte ett genetiskt definierat tillstånd. Ungefär 80 procent av personer med Retts syndrom har också en MECP2-mutation, säger Monika Dolik-Michno.

Förekomst

I Sverige föds ungefär fem till sex flickor med Retts syndrom varje år. Förekomsten ser likartad ut i andra delar av världen. Hos nästan alla har tillståndet uppstått sporadiskt, vilket innebär att den sjukdomsorsakande varianten har uppstått hos barnet och alltså inte nedärvts från en förälder. Retts syndrom kan förekomma även hos pojkar, men det är ovanligt.

Symtom

De första sex månaderna efter födseln har barn med Retts syndrom oftast en normal utveckling. Därefter avstannar den språkliga och motoriska utvecklingen. Barnen förlorar helt eller delvis målmedveten aktivitet i händerna, det vill säga slutar leka och utforska med händerna. De uppvisar stereotypa handrörelser som att vrida, klämma, klappa, knacka eller stoppa händerna i munnen. Dessa symtom används som huvuddiagnoskriterier tillsammans med kompletterande kriterier för andra vanligt förekommande symtom vid Retts syndrom:

• andningsstörning
• tandgnisslande
• avvikande sömnmönster
• avvikande muskeltonus
• skolios (sned rygg) och kyfos (kutryggighet)
• smala och kalla händer och fötter
• kortvuxenhet
• skratt-episoder eller otröstligt skrikande
• avvikande smärttröskel
• intensiv ögonkommunikation.

För barn med klassiskt Retts syndrom som uppfyller alla huvudkriterier tillkommer oftast ett successivt minskat huvudomfång, epilepsi, autonomisk dysfunktion och autistiska drag. Vid atypiskt Retts syndrom är huvudsymtomen ofta något lindrigare och många barn bibehåller till exempel en viss språklig förmåga eller viss handfunktion.

Ett förlopp i fyra stadier

Vid klassiskt Retts syndrom brukar sjukdomsförloppet delas in i fyra stadier:

• Stagnation (avstannande utveckling) som börjar vid 6–18 månaders ålder och kan pågå i flera månader.
• Regression (tillbakagång) som börjar vid 1–4 års ålder och kan pågå i veckor eller månader. Förlust av förmågor som att greppa, jollra och tala. Barnet uppvisar autismliknande drag, exempelvis handstereotypier och ointresse för omgivningen, kan få skrikattacker och vara svårt att trösta.
• Stationärt stadie/viss återhämtning börjar vid 2–10 års ålder och kan pågå i många år. En period av stabilisering med viss återhämtning i ögonkontakt och icke verbal kommunikation.
• Motorisk försämring börjar efter 10 års ålder och innebär en långsam försämring av motoriska förmågor.

– Vid vilken tidpunkt stadierna inträffar är väldigt individuellt. Det är också svårt att säga i vilken fas eller vilket stadium flickan befinner sig, säger Maria Rallou Tsolaki.

Motorik, muskler och skelett

Många förlorar, helt eller delvis, den viljemässiga handfunktionen och handstereotypier är karaktäristiskt för syndromet. Gångförmågan påverkas i varierande grad och många behöver hjälpmedel och stöd. Vissa lär sig aldrig att sitta eller stå, och andra som lär sig detta kan förlora förmågan senare. De som behåller gångförmågan hela livet brukar ha en bredspårig och ostadig gång. Svårigheter med att utföra viljestyrda handlingar (dyspraxi) kan ge okoordinerade och långsamma rörelser. Det är vanligt med avvikande muskelspänning, vilken kan vara för hög, för låg eller växlande. Även dystoni kan förekomma, då ofrivilliga muskelspänningar ger onormala kroppspositioner på grund av en störning i hjärnans rörelsecentrum. Det finns risk för felställningar i höft- och fotleder.
– Kommunikationen påverkas också av att flickorna inte kan samordna muskler och rörelser trots att de har förståelse för vad som ska göras, säger Maria Rallou Tsolaki.

Skolios (sned rygg) är vanligt och vid 16 års ålder har skolios utvecklats hos 50–85 procent av flickorna. Man ser en ökad förekomst av skolios vid avsaknad av gång- eller sittförmåga och om barnet inte kan använda händerna på ett funktionellt sätt. Puberteten kan också medföra en ökad risk. Extra beredskap bör finnas vid en eventuell skoliosoperation, eftersom narkos kan vara riskfyllt för personer med Retts syndrom.
– Det kan ta lång tid att vakna efter narkos och det är viktigt att läkare är väl förberedda och informerade inför sövning, säger Maria Rallou Tsolaki.

Osteoporos (benskörhet) förekommer och medför en fyrfaldigt högre risk för benbrott. Avsaknad av gångförmåga, antiepileptisk medicinering och vissa specifika genmutationer ökar risken för osteoporos.
– Förebyggande åtgärder kan vara fysisk aktivitet, extra intag av vitamin D samt kalcium vid behov, säger Maria Rallou Tsolaki.

Autonoma nervsystemet

En stor andel av alla med Retts syndrom (50–75 procent) uppvisar autonom dysfunktion.
– Det autonoma nervsystemet består av det sympatiska som aktiveras vid fara, och det parasympatiska som aktiveras vid lugn och återhämtning. Man har sett en obalans i det här systemet hos vissa flickor med Retts syndrom där den sympatiska delen är mer aktiv, säger Maria Rallou Tsolaki.

En del har kalla och blåaktiga fötter och händer på grund av bristande blodcirkulation. Lågt blodtryck och avvikelser i hjärtrytmen kan förekomma. Det är vanligt med oro och ångest.

Ett vanligt symtom vid Retts syndrom är ett avvikande andningsmönster under vakenhet som förekommer hos 60–80 procent av barnen. Typiskt är episoder av hyperventilation (kraftig, flåsande andning) som följs av hypoventilation (långsam, ytlig andning) eller apné (andningsuppehåll). Valsalva-andning förekommer (kraftig utandning mot stängda luftvägar). Andningsmönstret kan vara svårt att skilja från epileptiska anfall.
– Det är vanligt att andningen påverkas när flickan är exalterad eller irriterad, säger Maria Rallou Tsolaki.

Näring och tillväxt

Det är vanligt med gastroesofageal reflux på grund av att den övre magmunnen inte sluter tätt, vilket leder till att magsäcksinnehållet kommer tillbaka upp i matstrupen. Symtom är till exempel kräkningar, smärtor på grund av sår i strupen eller magstrupskatarr (esofagit). Behandling med syrehämmande medicin kan minska besvären, i vissa fall behövs operation.

Förstoppning är vanligt och många behöver laxerande medel och lavemang. Förebyggande åtgärder är bland annat anpassad kost, vätska och fysisk aktivitet.

Många har tugg- och sväljsvårigheter och svårigheter med bland annat samordning av andning och sväljning samt ofrivilliga tungrörelser. Själva ätandet är ofta väldigt tidskrävande. De sammantagna svårigheterna påverkar tillväxten. PEG (perkutan endoskopisk gastronomi) kan behövas, då mat och näring ges via en knapp på magen.
– Tillväxten följs upp och en dietist ger råd om kost och eventuella näringstillskott om det behövs. En logoped utvärderar mun- och sväljmotoriken i samarbete med specialisttandvården, säger Maria Rallou Tsolaki.

Sömn

Omkring 80 procent har sömnsvårigheter, som oregelbundna sömntider, störd dygnsrytm och nattliga uppvaknanden med starka känsloyttringar och andningsavvikelser. En utredning kan utesluta medicinska orsaker som exempelvis reflux eller epilepsi. Sömnhormonet melatonin kan förskrivas av läkare.
– Vi rekommenderar en god sömnhygien. Det innebär att ha bra rutiner med fasta tider vid läggning och väckning, undvika skärmar innan läggdags, ha ett mörkt och svalt sovrum samt att vara ute i dagsljus, säger Maria Rallou Tsolaki.

Epilepsi och anfall

De flesta med Retts syndrom har epilepsi. Den kan uppkomma under hela uppväxten, men sällan i vuxen ålder. Det finns ingen botande behandling mot epilepsi. Anfallen kan dock förebyggas och lindras med hjälp av läkemedelsbehandling, så kallad antiepileptika.

Vid Retts syndrom kan även symtom som liknar epileptiska anfall förekomma, dock beror de på en abnorm aktivitet i hjärnstammen.
– Det är viktigt att utreda om symtomen orsakas av epilepsi eller är hjärnstamsutlösta för att kunna ge rätt behandling, säger Maria Rallou Tsolaki.

Få studier om vuxna med Retts syndrom

Prognosen visar att de flesta med Retts syndrom överlever till medelåldern. Det finns ett fåtal studier om vuxna. I en studie har man undersökt 423 kvinnor mellan 18 och 54 år inom flera områden.
– Den visade att knappt 20 procent hade självständig gång och drygt 40 procent kunde gå med stöd. Upp till 85 procent hade skolios och förstoppning. Lite över 60 procent hade andningssvårigheter, sömnsvårigheter och behandlades för epilepsi. Strax över hälften hade låg vikt och cirka fem procent hade gallbesvär, säger Maria Rallou Tsolaki.

Behandling och forskning

I dagsläget finns ingen behandling som botar Retts syndrom. Behandlingen syftar i stället till att lindra symtomen samt att förebygga och kompensera för funktionsnedsättningar. Barnen ska ges möjlighet till god stimulans och livskvalitet. Det är viktigt med individuellt utformade tidiga habiliteringsinsatser. I helhetsperspektivet ingår även familjen, och stöd bör erbjudas till såväl föräldrar som syskon och andra anhöriga. Personer med Retts syndrom behöver ofta assistans och hjälp hela livet.

Sedan Retts syndrom beskrevs i litteraturen för första gången i mitten av 1980-talet har det publicerats över 4 000 artiklar. Forskningen om Retts syndrom har hittills misslyckats med att definiera en kemisk eller biologisk markör, det vill säga till fullo kunnat kartlägga mekanismerna bakom de olika symtomen. Förhoppningen är att kommande forskning ska kunna göra just det.
– Just nu finns det 33 aktiva forskningsstudier om Retts syndrom, säger Monika Dolik-Michno.

Totalt har det genomförts 32 så kallade observationsstudier, vilka till exempel kartlägger effekten av genmutationen i kroppens vävnader och celler. Dessa studiers underlag baseras oftast på olika register. Det har genomförts totalt 61 olika kliniska prövningar av läkemedel, dessa studier kallas för interventionsstudier. Ett par av dessa utvärderar annat än läkemedel, till exempel operationer eller hjälpmedel. Läkemedlet Daybue (trofinetide) är godkänt för användning i USA, men ännu inte i Europa.
– I kliniska studier har man sett att trofinetide förbättrar framför allt kommunikation, social interaktion och handanvändning hos personer med Retts syndrom. Medicinen ger dock ofta biverkningar framför allt i form av diarréer och kräkningarna som ibland kan vara allvarliga, säger Monika Dolik-Michno.

Läs mer om pågående forskningsstudier i den amerikanska databasen för forskningsstudier världen över. Sökord: Rett syndromeclinicaltrials.gov (extern webbplats, öppnar i ny flik)

Nyheter och uppdateringar publiceras även hos den internationella intresseföreningen Rett Syndrome Foundation.Treatment Pipeline, International Rett Syndrome Foundation (extern webbplats, öppnar i ny flik)