Ortopediska behandlingar vid spastisk parapares

Ortopedi är grekiska och betyder raka barn. Kroppens system för rörelse och förflyttning kallas för rörelseapparaten och består av skelett, leder, muskler och senor. Rörelserna regleras av nervsystemet som styrs från hjärnan. Vid spastisk parapares förekommer symtom från rörelseapparaten som typiskt spastiskt gångmönster, stelhet och muskelsvaghet, oftast i båda benen, men inte alltid symmetriskt.

Spasticitet

Spasticitet är ofrivillig spänning i en muskel (liknar kramp) som gör muskeln svårare att styra. Det ger stelhet och smärta som blir mer påtaglig med tiden. Spastisk muskulatur är också oftast svagare. Spasticitet kan ibland kompensera för muskelsvaghet, men bara under en begränsad tid. Det finns olika saker som kan öka/trigga spasticitet:

• smärta
• infektion
• yttre stimuli (som oväntade höga ljud)
• inskränkt rörlighet.

Behandling

Ortopedisk behandling vid hereditär spastisk parapares (HSP) bygger på ett multidisciplinärt sätt att arbeta. I teamet runt barnet finns fysioterapeut, arbetsterapeut, barnneurolog, ortopedingenjör, ortopedkirurg och ibland neurokirurg. Målsättningen med behandlingen är att nå så bra motorisk funktion som möjligt, kunna delta i vardagsaktiviteter och förebygga komplikationer på lång sikt. Familjen ska vara delaktig i planeringen och involverad i behandlingen där ofta också förskola eller skola kan bidra.

Träning

Träning är grunden för all ortopedisk behandling och syftar till att nå en bra funktion. Träning är viktig också för att andra behandlingar ska få bra effekt.
– Även annan behandling bygger på träning. Resultatet av operationer och nyttan med ortoser är avhängigt en bra träningsrutin, säger Per Larnert.

Träningen bör inriktas på rörlighet, styrka och uthållighet. Fysioterapeuten planerar träningen och följer upp resultatet tillsammans med familjen.
– Det finns relativt lite forskning om HSP, särskilt kring vad som är bästa behandling. De motoriska svårigheterna vid HSP liknar de vid cerebral pares som är mycket vanligare och är mer väl studerat. Vid cerebral pares vet man att styrketräning är den behandlingsform som ger bäst resultat, säger Per Larnert.

Styrketräning motverkar obalans i musklerna och minskar risken för överbelastningsskador. Korta muskler leder också till stela leder. Med töjningar (kallas också stretching) motverkas förkortning av spastisk muskulatur.

Ortoser

Ortoser (skenor) används för att förbättra funktionen. En ortos kan kompensera för en svag muskel och hushålla med den kraft som finns. Ortoser används också för att motverka felställningar, till exempel så att foten belastas rakt.

Vid mindre felställningar kan skoinlägg räcka. Vid större felställningar behövs ortoser för att styra en led eller hel kroppsdel i en mer normal position. En ortos kan också stabilisera en led eller motverka oönskad rörelse, till exempel tågång. Ibland behövs ortoser både på dagen och på natten för bästa effekt.
– Efter en operation är nattskenor viktiga för att foten inte ska falla tillbaka i den position den hade tidigare, säger Per Larnert.

Ortopediska operationer

Raka ben, en fotsula som möter underlaget rakt och tår som pekar framåt ger en effektiv gång. Det leder till låg energikonsumtion men också bättre tillväxt. Den belastning som skelettet och musklerna utsätts för när man växer är viktig. Om en person av olika skäl inte har kunnat belasta skelettet tillräckligt växer det sämre och musklerna utvecklas inte lika bra. Ortopediska operationer vid HSP har som mål att förbättra funktion. Vid operationen korrigeras felställningar för att förbättra gångmönster, uthållighet och balans.
– Det finns ingen operation som kan minska spasticiteten eller öka muskelstyrkan tyvärr, säger Per Larnert.

Vid HSP är det vanligast att operera fötter, ibland höftleder och lite mer sällan knäleder. Ofta beror behovet av operation på att det finns en obalans mellan olika muskelgrupper. Muskler som böjer och sträcker vid en led kan vara olika starka. Så är det till exempel vid spetsfot som innebär att främre delen av foten är lägre än hälen. Vadmuskulaturen som drar ner foten är starkare och dominerar över den fotlyftande kraften.

Här följer några exempel på vanliga fotoperationer vid HSP.

Förlängning av vadmuskel/hälsena

Vid spetsfot görs i första hand förlängning av vadmuskeln. Vid svårare spetsfot görs i stället förlängning av hälsenan genom ett längsgående snitt i senan (som bokstaven Z). Foten ställs i rätt riktning och så sys senans ändor mot varandra i förlängt läge. Under gipstiden läker muskeln ihop (senan om det har gjorts hälseneförlängning).

Förflyttning av senan från främre underbensmuskeln (tibialis anterior)

När det finns obalans mellan vissa av fotens muskler kan foten bli skev. Vid operationen flyttas senan så att foten lyfts rakt framåt och uppåt.

Förlängning av plantara fascian

Plantara fascian är en bindvävsplatta på fotens undersida. Fascian hjälper till att hålla upp fotvalvet (ungefär som strängen på en pilbåge). Vid dålig balans mellan vissa av fotens muskler kan fotvalvet bli högre. Vid väldigt högt fotvalv blir foten stelare och får en sämre stötdämpning när man går. Vid operationen förlänger man plantara fascian och balanserar musklerna som skapat felställningen.

Skelettoperation

Ibland blir felställningar i foten så stela att de inte går att räta ut. Då behöver man korrigera skelettet. Det går att ta bort en liten kil ur skelettet och vinkla om och ibland rotera för att räta ut felställningen. Skelettet stabiliseras med metallstift eller skruv och gips utanpå foten. Samma typ av operation går att göra även vid felställning i höfterna.

Sammanfattning

Med ortopediska operationer uppnår man ökad rörlighet i leder eller ett mer användbart rörelseomfång. Genom att korrigera en felställning till ett bättre läge skapas förutsättningar för bättre balans och funktion och även mindre smärta. Ortopedisk kirurgi kan inte göra svaga muskler starkare eller minska spasticitet.

Frågor till Per Larnert

Vad händer i muskeln vid kontrakturer?

– Vid spasticitet är det svårare att sträcka ut muskler. Med tiden bildas bindväv i muskeln viket gör den stelare och minskar rörligheten ytterligare. Kontrakturer är ett annat ord för nersatt rörlighet och kan användas både för muskler och leder.

Kommer min dotter behöva ha ortoser resten av livet?

– Ett mål med träning kan vara att slippa ortoser. Det kan också bli så att hon har ortoser vissa tider och slipper vid andra tillfällen. Det är viktigt att resonera med fysioterapeuten som känner barnet kring dessa frågor.

Är det vanligt med överrörlighet vid HSP?

– Det vanliga är att överrörlighet har en annan orsak. Det vi ser ibland är hur dålig rörlighet i till exempel fotleden kompenseras genom att man översträcker knäleden. I första hand ska man då jobba med felställningen i fotleden.