Medicinsk information om neuronal ceroidlipofuscinos

Neuronal cereoidlipofuscinos, NCL, är en grupp ämnesomsättningssjukdomar (metabola sjukdomar) som långsamt bryter ner cellerna i nervsystemet. Barn med sjukdomen föds utan symtom, för att sedan få fler symtom allteftersom sjukdomen progredierar, fortskrider. De olika formerna av neuronal ceroidlipofuscinos har likartade symtom med kognitiv och motorisk tillbakagång, nedsatt syn och epilepsi. Det finns idag ingen botande behandling mot sjukdomen, utan insatserna inriktas på att lindra symtomen. Sjukdomen leder till en förkortad livslängd.

Lysosomala sjukdomar

Fortskridande neurologiska sjukdomar brukar delas in beroende på vilken organell, det vill säga struktur i cellen, som är påverkad. Neuronala ceroidlipofuscinoser drabbar lysosomerna, cellernas återvinningsstationer. Lysosomernas uppgift är att bryta ner olika restprodukter i cellen. Det görs av olika enzymer. De genetiska förändringar som orsakar sjukdomen leder till att enzymerna inte fungerar som de ska, vilket i sin tur innebär att vissa ämnen i cellen inte bryts ner. Beroende på vilket ämne som inte bryts ner uppstår olika typer av sjukdomar.

– Olika lysosomala sjukdomar beror på olika sjukdomsmekanismer. De skadliga ämnen som inte bryts ner måste ansamlas till en viss nivå för att symtom ska uppstå hos barnet, säger Antri Savvidou.

Det finns fler än 70 olika lysosomala sjukdomar. Var och en av dessa är sällsynt, men tillsammans förekommer de hos ungefär 1 av 5 000 nyfödda.

Neuronal ceroidlipofuscinos

Orsaken till att symtom uppstår vid NCL är ansamling av ceroid lipofuscin i kroppens celler. Cellen slutar att fungera som den ska och cellneurodegenationen påbörjas – cellen bryts ned. NCL är vanligare i skandinaviska länder än i övriga världen och är den vanligaste demenssjukdomen hos barn. NCL drabbar cirka 7 per 100 000 födda, vilket innebär att ungefär 7 barn per år insjuknar. NCL finns i 14 olika former (2016) som delas in enligt den engelska terminologin där sjukdomen heter ceroid lipofuscinosis, neuronal (CLN). De olika formerna heter CLN1, CLN2 och så vidare. De olika formerna av NCL orsakas av sjukdomsorsakande varianter på olika gener som är viktiga för lysosomens funktion i många av kroppens celler. CLN3, som är den vanligaste formen, kallas i Sverige ofta för Spielmeyer-Vogts sjukdom.

Nedan följer kortare beskrivningar av sjukdomsförloppet vid ett par olika former av NCL:

CLN2

CLN2 uppstår seninfantilt, vilket innebär att symtom uppstår vid 2–4 års ålder. Det vanligaste första symtomet är svårbehandlad epilepsi och/eller ataxi (koordinationssvårigheter). Vidare följer språkförsening, motorisk och kognitiv tillbakagång och retinopati (skada på ögats näthinna).

För typen CLN2 finns idag en fungerande enzymbehandling.

CLN3

CLN3 är juvenil, vilket innebär att symtom uppstår vid ungefär 5–6 års ålder. CLN3 börjar oftast med en snabb synförlust. I takt med att sjukdomen fortskrider uppstår oro, sömnstörningar och inlärningssvårigheter. Ibland börjar barnet stamma. Ungefär när barnet går i mellanstadiet tillkommer en kognitiv tillbakagång och epilepsi. När barnet är i tonåren uppstår allt svårare symtom som psykotiska/psykiatriska symtom och parkinsonism (skakningar, svårigheter att röra sig och stela muskler).

– De senare symtomen är väldigt svåra att både hantera och behandla, säger Antri Savvidou.

CLN5

Vid CLN5 uppstår symtom seninfantilt, oftast vid 4–7 års ålder. Det första symtomet är ofta ataxi, svårigheter att koordinera rörelserna. Det kan uppfattas som klumpighet. Med tiden tappar barnet motoriska förmågor och får svårare att röra sig. Senare i sjukdomsförloppet tillkommer kognitiva svårigheter, epilepsi och synnedsättning.

CLN7

CLN7 visar sig seninfantilt, oftast vid 4–7 års ålder. Ofta är språkutvecklingen påverkad i kombination med en allmän tillbakagång i utvecklingen, epilepsi och synnedsättning.

Symtom

Gemensamma symtom som uppstår vid olika tillfällen i förloppet hos samtliga former av NCL:

• Synnedsättning.
• Försenad utveckling (språk, gång, förståelse).
• Tillbakagång i utvecklingen.
• Beteendesvårigheter (aggressivitet, ångest, koncentrationssvårigheter).
• Epileptiska anfall.
• Kognitiv tillbakagång (svårigheter med förståelse och minne).

Vid CLN2, CLN3, CLN5 och CLN7 kan man se på röntgenbilder att lillhjärnan får en större förtvining än storhjärnan, vilket leder till mer omfattande koordinationssvårigheter. Vid CLN2 kan man se dessa förändringar tidigt. Vid CLN3 är förändringarna upptäckbara först i tonåren.

Behandling

Det finns idag en fungerande behandling vid CLN2. Det är en intratekal behandling, vilket innebär att den ges i ryggmärgsvätskan varannan vecka. Genom medicinen tillförs ett fungerande enzym som hjälper cellerna att bryta ner det skadliga ämnet.

Generellt när det gäller behandling vid fortskridande sjukdomar är det viktigt att ligga steget före.

– Eftersom sjukdomarna är fortskridande tillkommer hela tiden symtom. Det är därför viktigt att vara proaktiv när det gäller hjälpmedel och anpassningar, säger Antri Savvidou.

Antri Savvidou rekommenderar återkommande kontroller för att tidig upptäcka och behandla symtom som sväljningssvårigheter och spasticitet. Symtom som spasticitet, förstoppning, dålig sömn och beteendesvårigheter kan behandlas med läkemedel bland annat.

Epilepsi

Epilepsi som uppkommer vid NCL är oftast fokal. Fokala anfall börjar i en begränsad del av hjärnan. Symtomen varierar beroende på vilken del som påverkas och kan omfatta ryckningar i en kroppsdel eller förändrat medvetande. Generaliserade anfall förekommer också och startar samtidigt i båda hjärnhalvorna. De påverkar medvetandet direkt.

– Vid fokala anfall kan barnet fortfarande vara vid medvetande, säger Antri Savvidou.

Myoklonisk epilepsi är en form av epilepsi som kännetecknas av snabba, ofrivilliga muskelryckningar (myoklonier), oftast i armar, ben eller överkropp. Dessa ryckningar är plötsliga och kan förekomma en enstaka gång eller i serier.

Epilepsin vid NCL kan vara svårbehandlad. Vid behandling väljs ofta läkemedlen karbamazepin och fenytoin bort eftersom de kan påverka grundsjukdomen. Istället används valproinsyra, lamotrigin och levetiracetam, framförallt vid myoklonier.

– Det är viktigt att det finns en beredskapsplan i skola och hemma vid epileptiska anfall, säger Antri Savvidou.

Motorisk påverkan

Den motoriska påverkan vid NCL skiljer sig mycket åt mellan olika barn och olika åldrar.

Parkinsonism är vanligast att det uppstår vid 12–14 års ålder, men kan förekomma både tidigare och senare i sjukdomsförloppet. Parkinsonism innebär försämrad balans och att musklerna har svårt att koordinera rörelser, vilket leder till korta, hackiga rörelser (rigiditet), långsamma rörelser som beror på nedsatt rörelsekontroll från hjärnan (hypokinesi) och ett framstupa och hasande gångmönster.

– Medicinering och behandling mot Parkinson ger tyvärr inte effekt vid NCL.

Ökad tonus eller spasticitet är vanligt. Det behandlas med baklofen/Lioresal.  Även klonidin kan minska spasticitet och smärta.

Dystoni orsakas av en störning i hjärnans rörelsecentrum som styr muskelaktiviteten och medför upprepade ofrivilliga rörelser som skakningar och muskelsammandragningar. De ofrivilliga rörelserna orsakas av sammandragningar i en enskild muskel, en grupp av muskler, en del av kroppen eller hela kroppen. Dystoni kan påverka motorisk funktion, positionering, ställningar, sömn, aptit och funktion i vardagen.

– Dystoni kan vara smärtsamt, men också orsaka många svårigheter i vardagen då det blir svårt att utföra sysslor som att borsta tänderna till exempel.

Dystoni behandlas med olika läkemedel beroende på vad som påverkas, till exempel gabapentin, klonidin eller benzodiazepiner.

Sömn

Sömnen påverkas ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Det behandlas vanligtvis med det kroppsegna hormonet melatonin. Cirkadin är en typ av melatonin som är mer långtidsverkande, men det krävs att barnet kan svälja hela tabletten.

Alimemazin är ett antihistamin som kan användas vid sömnsvårigheter. Även läkemedlet klonidin, som från början är en blodtryckssänkande medicin, kan fungera vid sömnsvårigheter. Som sista steg kan man behandla med starkare sömnmediciner som Propavan eller Imovane.

Beteende

Bland det svåraste att behandla är beteendesvårigheter. För många börjar det med svårigheter att avsluta aktiviteter, ångest, depression och rädslor. Efter hand kan barnet få symtom som aggressivitet, obsessivt-kompulsivt beteende, autistiska symtom, adhd och snabba humörsvängningar.

Antidepressiva läkemedel som Sertralin eller Saroten kan fungera mot ångestsymtom. Psykotiska besvär kommer ofta i tonåren då uppemot 75 procent får symtom som hallucinationer och vanföreställningar. I vissa fall kan det gå att behandla med läkemedel som Atarax eller Risperdal.

– Oftast är barnet så pass påverkat av sin grundsjukdom att samtalsstöd har väldigt liten effekt. Det är viktigt att ta hjälp av psykiatrin för att se på helheten runt barnet, säger Antri Savvidou.

Andra organ

Hjärtat kan påverkas senare i sjukdomsförloppet. Blodprov som kontrollerar hjärtats funktion tas regelbundet från 14 års ålder.

– Lysosomerna påverkar även cellerna i hjärtat. Hjärtrytmrubbningar beror på grundsjukdomen, säger Antri Savvidou.

Mage och nutrition

Om barnet tappar mycket i vikt behövs kontakt med dietist. Viktnedgång kan också bero på sväljsvårigheter, då behöver en logoped utreda sväljförmågan. Svårigheter kan också bero på gastroesofagal reflux, vilket det finns behandling för. 

I de sena tonåren eller tidiga vuxenlivet behöver de flesta en gastrostomi eller en PEG/knapp på magen som ger näring direkt till matsäcken. Förstoppning behandlas med Klyx, ett lavemang.

– Det tar ofta lång tid att tömma magsäcken eftersom cellerna fungerar sämre. Då behöver vi sätta in läkemedel som hjälper magen att tömma sig.

Andning

Med tiden påverkas andningen. Först får de flesta en ökad rosslighet och nedsatt hostkraft. Då behöver barnet och familjen få träffa en fysioterapeut som kan hjälpa till med till exempel andningsgymnastik, PEP-mask och inhalationer.

Palliativ vård

Palliativ vård är hälso- och sjukvård med syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiva sjukdomar. Socialstyrelsen arbetar med att skriva nya riktlinjer för palliativ vård av barn.

– Det finns olika nivåer av palliativ vård. I många fall börjar planeringen redan i samband med diagnos eftersom vi i vården behöver vara snabba med beslut i perioder då barnet försämras. Palliativ vård innebär inte bara vård i livets slutskede, säger Antri Savvidou.

Man har rätt att få palliativ vård i hemmet.

– Det är viktigt att vi tillsammans gör en plan för hur den palliativa vården ska utformas och för hur barnets sista tid i livet ska bli, säger Antri Savvidou.

Att leva i en familj som har ett barn med fortskridande sjukdom

Antri Savvidou berättar att föräldrar har berättat för henne om känslan av att ens barn med CLN tynar bort. Självklart påverkar en sådan situation hela familjelivet, inte bara barnet som insjuknar utan också alla runt omkring.

– Vi kan behandla symtom på sjukdomen, men vi kan inte påverka det oundvikliga slutet som kommer i förtid. Vi forskar om hur familjer ska klara av att leva i ett sådant tillstånd, säger Antri Savvidou. 

Syftet med forskningsprojektet ”Att leva med Spielmeyer-Vogts sjukdom i Skandinavien” är att bättre förstå sjukdomsbördan, hur livskvaliteten påverkas och sjukdomens psykosociala aspekter. Målet är en förbättrad behandling och ett förbättrat omhändertagande av patienter med NCL och deras familjer.