Hjärtfel hos barn med Noonans syndrom

Hjärtat behövs för att kroppen ska kunna syresättas. Det pumpar blodet i två olika kretslopp: lungcirkulationen eller det lilla kretsloppet och systemcirkulationen, kallat det stora kretsloppet till resten av kroppen. Det syrefattiga blodet kommer till hjärtats högra sida och pumpas upp till lungorna där det syresätts. Det syresatta blodet tas sedan emot av vänster sida av hjärtat och transporteras ut i systemet, kroppen. I både höger och vänster hjärthalva finns två rum: överst de mindre förmaken (atrium) där blodet tas emot, och nedanför de större kamrarna (ventrikel) som har till uppgift att pressa ut blodet ur hjärtat och in i pulsådrorna. Mellan förmak och kammare och vid kamrarnas utgångar sitter klaffar, som fungerar som säkerhetsdörrar som hindrar att blodet inte rinner tillbaka.

De två kretsloppen har olika funktioner. Systemcirkulationen behöver styras beroende på situation. I det stora kretsloppet behöver blodet nå till alla delar i hela kroppen. Kärlmotståndet är därför högt, vilket innebär att också kammaren behöver bygga upp ett högt tryck. Lungcirkulationen har istället lågt motstånd och kräver därför ett lägre tryck. Hjärtats två faser kallas för systolisk (kontraktionsfas, då hjärtat pumpar blodet ut i kroppen) och diastolisk (fyllnads- och avslappningsfas).

Undersökningar av hjärtat

När man undersöker hjärtat gör man oftast EKG (elektrokardiogram) och ultraljud (ekokardiografi). Barn med komplicerade hjärtfel kommer också att stöta på en undersökningsmetod kallad kateterisering.
– Med en kateter som förs in genom ljumsken kan man mäta tryck och syremättnad i blodet i de olika hjärtrummen. Genom att spruta in kontrastvätska kan man sedan se hur hjärtat pumpar vätskan. Med en kateter kan vi också behandla en del hjärtfel, säger Håkan Wåhlander.

Med en röntgenundersökning, datortomografi (CT/DT), kan man idag göra avancerade avbildningar av hjärtat i en dator. Det finns också teknik för att göra 3D-rekonstruktioner av hjärtan med komplicerade hjärtfel. Med magnetkameraundersökning (MR) kan man göra avancerade avbildningar och med hjälp av filmat material mäta funktionen av hjärtat.

Medfödda hjärtfel

Medfödda hjärtfel hos barn uppstår tidigt under graviditeten. Redan när fostret är åtta veckor gammalt är hjärtats delar färdigbildade. Barn med hjärtfel överlever i mammans mage tack vare fostercirkulationen som förser fostret med syre direkt från moderkakan. Eftersom fostret inte kan andas när det ligger i fostervattnet finns en tillfällig förbindelse i form av ett blodkärl i hjärtat (duktus) som kopplar bort det lilla kretsloppet till lungorna. När barn med komplicerade hjärtfel föds behöver man ibland hålla fosterförbindelsen i hjärtat fortsatt öppen.
– Fosterförbindelsen är anledningen till att både graviditet och förlossning oftast är okomplicerade även då barnet har allvarliga hjärtfel, säger Håkan Wåhlander.

Orsaken till hjärtfelen kan variera. 1 av 8 barn med hjärtfel har en genetisk avvikelse. Det finns också läkemedel och infektioner som kan öka risken för hjärtmissbildning. Många lindriga hjärtfel behöver ingen behandling. De som kräver behandling kan nästan alltid åtgärdas genom operation eller kateterbehandling.
– En del barn behöver upprepad behandling. Bara ett fåtal barn får en cirkulation som inte fungerar normalt efter behandling, säger Håkan Wåhlander.

Noonans syndrom

I Sverige föds varje år 40– 100 barn med Noonans syndrom. Av dessa har uppemot 90 procent ett medfött hjärtfel. De flesta barn med Noonans syndrom har hjärtfel som kräver behandling. Därför bedöms alla barn med syndromet av en hjärtläkare (barnkardiolog) efter att de fått diagnosen.
– Det kan också vara det omvända, att vi undersöker ett barn med hjärtfel som vi misstänker har Noonans syndrom, säger Håkan Wåhlander.

Pulmonalisstenos (PS)

Jacqueline Noonan, som gav namn åt Noonans syndrom, kom i kontakt med barnen i sin roll som hjärtläkare. Hon observerade att flera av barnen hade pulmonalisstenos, ett hjärtfel som man idag räknar med att 25–70 procent av barn med Noonans syndrom och hjärtfel har.

Pulmonalisklaffen är en av hjärtats fyra klaffar, belägen mellan höger kammare och lungpulsådern. Den består av tre tunna fickklaffar som i normala fall öppnar sig helt mot kärlväggen när hjärtat slår. Vid pulmonalisstenos kan klaffarna vara mycket förtjockade, och öppnas därmed ofullständigt. Symtomen blir olika beroende på hur svår förträngningen är, men i värsta fall orkar hjärtat inte pumpa tillräckligt med blod framåt, vilket kan ge svår hjärtsvikt.
– Pulmonalisstenos upptäcks i regel så fort barnet är fött. Man hör blåsljud på hjärtat, och vid kraftig stenos går det att känna att bröstkorgen vibrerar, säger Håkan Wåhlander.

Vilken behandling som krävs beror på hur svår förträngningen är. Lindrig förträngning kan växa bort med tiden. Medelsvår förträngning kan ofta förbättras med ballongdilatation, att man vidgar kärlet med hjälp av en ballong. Svårare förträngningar kräver operation. Då kan man behöva göra kirurgisk klaffplastik, då man skär i klaffen, eller i andra hand transanulär patch då man öppnar klaffen, vilket leder till fritt läckage. Ett sista alternativ är att byta ut klaff och kärl från en avliden person.
– Det finns barn med Noonans syndrom som får kritisk pulmonalisstenos som nyfödda. Behandlingsgången är densamma, men åtgärder behöver sättas in direkt och kan kräva att duktus hålls öppen, säger Håkan Wåhlander.

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)

Bland barn med Noonans syndrom och hjärtfel har 10–30 procent hypertrofisk kardiomyopati. Det är en muskelförtjockning, hypertrofi, av hjärtat som innebär att vänsterkammaren, och ibland även höger kammare, det vill säga de hjärtrum som pumpar ut blodet, får en minskad volym. Kardiomyopati är ett samlingsnamn för hjärtsjukdomar som gör hjärtmuskulaturen tjockare, stelare eller förstorad. Förtjockningen vid HCM drabbar oftast vänstersidan, men kan också drabba höger kammare. Det kan göra hjärtat styvare, så att det krävs ett högre tryck för att blodet ska ta sig in i hjärtat. Förtjockningen kan också göra det så trångt inne i hjärtats utflödesdel att det krävs ett högt tryck för att blodet ska kunna pumpas framåt in i kroppspulsådern.
– En stor andel av barn under ett år med HCM har Noonans syndrom.

Ett barn som föds med svår HCM kan ha svåra hjärtsviktssymtom redan från födseln. Barnet kan vara så medtaget att det inte orkar amma eller suga på flaska, har svårt att gå upp i vikt, kallsvettas och andas snabbt. Lindrig HCM kan man däremot ha utan att veta om det. HCM kräver livslång uppföljning. Tillståndet tenderar att bli sämre under pubertetens tillväxtspurt. Det går ofta bra att behandla med läkemedel som betablockerare som förhindrar hjärtkamrarnas väggar från att bli ännu tjockare, och i vissa fall till och med minskar förtjockningen av hjärtmuskulaturen. Om betablockerare inte hjälper finns det ytterligare läkemedel att lägga till. Om tillståndet ändå försämras kan kirurgi eller en speciell typ av pacemaker krävas:
– För att minska risken för plötslig död går det att operera in en implantabel defibrillator (ICD) som kan starta om hjärtat med elchocker vid farliga rytmrubbningar. De som bedöms ha en hög risk kan få den här typen av behandling, säger Håkan Wåhlander. 

Tillväxthormonbehandling kan ge en liten eller ingen påverkan på hjärtfunktionen hos i övrigt friska barn. Det finns ett fåtal studier som visat att tillväxthormonbehandling av barn med Noonans syndrom som har HCM kan ge ökad hypertrofi och utflödesförträngning. Dessa studier har dock innefattat väldigt få patienter med HCM.
– Svaret på frågan om man kan ge tillväxthormon vid HCM är därför svår att svara på. De beskrivna fallen där hjärtsjukdomen blivit sämre är dock väldigt få.

Kammarseptumdefekt (VSD)

Kammarseptumdefekt är det enskilt vanligaste medfödda hjärtfelet hos hela befolkningen. Det förekommer hos 1–15 procent av barn med Noonans syndrom och hjärtfel. Det innebär att det finns ett eller flera hål i skiljeväggen mellan hjärtats två kamrar (ventriklar). Behandlingen beror på hur stort hålet eller hålen är. Om hålet är stort behandlas VSD med operation före sex månaders ålder, detta för att skydda lungkärlen från ett för högt tryck. Om hålet är medelstort väntar man ofta och ser om det blir mindre. Operationen görs då annars i fyra- till femårsåldern.
– Ett litet hål behöver ingen behandling. Det ger ändå en normal blodcirkulation. Resultaten vid operation av stora hål är bra, men enstaka barn kan behöva pacemaker, säger Håkan Wåhlander.

Förmaksseptumdefekt (ASD)

Förmaksseptumdefekt är det näst vanligaste medfödda hjärtfelet i befolkningen som helhet, och ses hos 4–50 procent av barn med Noonans syndrom och hjärtfel. Det innebär ett hål mellan förmaken (atrier), som normalt stängs inom tre månader efter födseln. Stora hål ger ett stort lungflöde, men oftast får barnen inga besvär. Eftersom det inte ger symtom kan det leda till att kammaren blir belastad över tid.
– Därför är det viktigt att undersöka hjärtat tidigt så att detta upptäcks i tid. Behandling av ett större hål kan göras med hjälp av en kateterslutning med plugg, säger Håkan Wåhlander.

Atrioventrikulär septumdefekt (AVSD)

Atrioventrikulär septumdefekt förekommer hos 1–13 procent av barn med Noonans syndrom och hjärtfel. Det är det enskilt vanligaste hjärtfelet vid Downs syndrom. AVSD beror på en defekt som ger upphov till hål mellan förmak och kammare, vanligen ett centralt hål i mitten på hjärtat och en stor gemensam klaff mellan förmak och kammare istället för två. Tillståndet tvingar hjärtat att arbeta hårdare, vilket kan leda till hjärtsvikt och högt blodtryck i lungorna. Kirurgi är oftast nödvändig för att stänga hålet och göra om klaffens form.

Barn med AVSD där hålet mellan kamrarna är stort opereras vid tre till sex månaders ålder för att inte lungkärlen ska ta permanent skada. Barn med AVSD där hålet mellan kamrarna är litet (eller inget alls) opereras vid 2–3 års ålder. Efter en operation av AVSD kan det förekomma komplikationer som förträngningar i utflödet och läckage i klaffarna. En del individer kan behöva ytterligare operationer eller en pacemaker.

Slutsatser

Medfödda hjärtfel är mycket vanligt vid Noonans syndrom och en del individer har flera hjärtfel. Hjärtfelen varierar, men pulmonalisstenos (PS) och hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är vanligast. Mindre vanliga är strukturella hjärtfel som kammarseptumdefekt (VSD), atriumseptumdefekt (ASD) och atrioventrikulär septumdefekt (AVSD). Alla barn med Noonans syndrom bör undersökas av barnkardiolog vid diagnos. Undersökningen kan behöva upprepas med tanke på att HCM kan uppkomma senare under barndomen. HCM med debut hos spädbarn ger risk för hjärtsvikt och död framför allt under det första levnadsåret.
– Hjärtfelen vid Noonans syndrom är nästan alltid behandlingsbara så att cirkulationen kan fungera normalt. En del barn kan behöva upprepad behandling, säger Håkan Wåhlander.