Symtom vid Marfans syndrom, Loeys-Dietz syndrom och vaskulär Ehlers-Danlos syndrom

Till aortopatimottagningen kommer barn med Marfans syndrom (MFS), Loeys-Dietz syndrom (LDS) och vaskulär Ehlers-Danlos syndrom (vEDS). Alla tre är ärftliga bindvävssjukdomar som kan påverka stora kroppspulsådern, aortan och andra kärl (artärer).
– De gemensamma nämnarna för många familjer med de här tillstånden är att det har varit en lång väg till diagnos, att det finns en brist på information och att det saknas en sammanhållande funktion i sjukvården, säger Kalliopi Kazamia.

Aortopatier

Aortopati är ett samlingsnamn för tillstånd som påverkar stora kroppspulsådern, aortan. Vid bindvävssjukdomar kan bindväven i kärlväggarna, särskilt i aortan, vara försvagad. Detta kan leda till att aorta vidgas (aortadilatation), att risken ökar för aortaaneurysm (en onormal utbuktning eller vidgning av aortan som riskerar att brista, ruptur) och till aortadissektion. Vid en aortadissektion uppstår en spricka i den innersta väggen av aorta. Blod pressas då in mellan kärlväggens lager, vilket gör att dessa separeras. Detta kan störa blodflödet till viktiga organ och i värsta fall leda till att aortan brister, vilket är livshotande.

Det är därför viktigt med regelbundna kontroller och ofta förebyggande behandling med läkemedel. I vissa fall kan även förebyggande operation behövas.MFS och LDS tillhör en grupp av sjukdomar som kallas HTAD (Heritable Thoracic Aorta Disease) som leder till en förstorad aorta. Vid Loeys-Dietz syndrom är det också vanligt att andra artärer (aortans förgreningar) påverkas, ibland även blodkärl i hjärnan. Vid vEDS är det framför allt pulsådror (artärer) som kan påverkas. I vissa fall kan även aortan vara påverkad.

Pneumothorax är ett tillstånd då luft samlas mellan lungan och bröstkorgsväggen. Det gör att lungan delvis eller helt kan kollapsa eftersom trycket från luften hindrar lungan från att expandera som den ska när man andas. Det är ett tillstånd som kan orsaka akut andnöd och bröstsmärta och kan förekomma vid alla tre syndromen.

Marfans syndrom

Den första medicinska beskrivningen av Marfans syndrom gjordes redan 1896. På 1940-talet bekräftades det att MFS har en påverkan på hjärt-kärlsystemet. Så tidigt som 1986 kunde man koppla MFS till förändringar i genen FBN1 som kodar för proteinet fibrillin-1.

Påverkan på fibrillin-1 innebär att kroppens bindväv blir svagare vilket påverkar många delar av kroppen; hjärtat och blodkärlen, ögonen, skelettet och lederna, lungorna, tänderna och huden.

Marfans syndrom förekommer hos ungefär 1 på 5 000 födda, är lika vanligt hos pojkar och flickor och i alla delar av världen. MFS nedärvs autosomalt dominant, vilket innebär att det vid varje graviditet är 50 procents sannolikhet att föra tillståndet vidare till nästa generation. Därför är det vanligt att flera personer i familjen har MFS. Ibland uppstår förändringen de novo. Det innebär att mutationen har uppstått för första gången hos barnet och alltså inte är nedärvd från en förälder.
– Det är en kombination av kliniska tecken och genetik som avgör diagnosen, säger Kalliopi Kazamia.

Diagnosen ställs med hjälp av de så kallade Gentkriterierna där följande faktorer är av betydelse:

• aortarotsvidgning
• linsluxation (att ögonlinsen rubbas ur sitt läge)
• påvisad sjukdomsorsakande variant i FBN1
• familjehistoria med säkerställt Marfans syndrom
• klinisk undersökning med skattning enligt en särskild skala.

– Idag lever personer med Marfans syndrom i princip lika länge som de utan. Det beror på en kombination av bättre uppföljning och behandling i sjukvården och en större medvetenhet om tillståndet, säger Kalliopi Kazamia.

Symtom

Många med MFS är långa med en uttalad tillväxtspurt, alltså en tydlig, snabb och märkbar ökning i kroppslängd under en kort period. Många har också ovanligt långa och smala fingrar. Det är vanligt med ett smalt och långt ansikte och liten haka. Linsluxation innebär att ögonlinsen har rubbats ur sitt läge och ger ensidigt dubbelseende eller påverkan på synskärpan. Även närsynthet förekommer.

Förutom risk för aortavidgning kan det förekomma läckage i hjärtklaffarna mellan förmak och kammare. Bröstkorgen kan vara utskjuten (kölbröst) eller insjunken (trattbröst). Även ryggraden kan påverkas och bli sned (skolios). Påverkan på huden förekommer också (hudbristningar), liksom felställningar i fötterna som plattfot. Vid MFS är det också vanligt med en hög gom och trångställda tänder.
– Det finns en stor variation i symtombilden hos olika personer. Alla har inte alla symtom, inte heller inom samma familj. En del symtom kan uppstå senare i livet, säger Kalliopi Kazamia.

Det är väldigt ovanligt att barn under 10 år får aortadissektion eller ruptur. Mindre än en procent av alla dissektioner vid Marfans syndrom inträffar i barndomen.

Loeys-Dietz syndrom

Loeys-Dietz syndrom beskrevs i den medicinska litteraturen år 2005. Syndromet kopplas till förändringar i gener som kodar för proteiner i TGF-β /SMAD -signalvägen. Hittills känner man till sjukdomsorsakande varianter i sex gener som kopplas till LDS. Det är inte känt hur många som har tillståndet. Hos de flesta (cirka 70 procent) har LDS uppstått de novo och alltså inte nedärvts från en förälder. LDS nedärvs autosomalt dominant vilket innebär att om en förälder har tillståndet är sannolikheten 50 procent att föra sjukdomsanlaget vidare till barnet vid varje graviditet.

Variationen i symtom och svårighetsgrad är stor. Hos en del märks symtom tidigt i livet, hos andra senare i barndomen eller först i vuxen ålder.
Vilka symtom man får och hur allvarligt förloppet blir beror delvis på vilken gen som är påverkad. Vissa kan drabbas av kärlkomplikationer tidigt i livet, medan andra kan ha ett mycket lindrigare förlopp.

Symtom

En del personer med LDS är långa och smala, men kroppsbyggnaden varierar. Många har brett mellan ögonen och ibland kan ögonvitorna upplevas lite blåaktiga.. Det är också vanligt med närsynthet. En del föds med gomspalt (att gommen inte har vuxit ihop som den ska) och bifid uvula (att gomspenen är kluven i två delar). Kraniosynostos förekommer också vilket innebär att skallbenets sömmar stängts tidigare än normalt. Det kan påverka formen på kraniet och utrymmet för hjärnan inne i skallen, och kräva behandling.
– Symtomen varierar från person till person också beroende på vilken gen som är påverkad. Jämfört med Marfans syndrom är det vanligare med medfödda missbildningar hos personer med LDS, säger Kalliopi Kazamia.

Förutom risk för aortavidgning kan det finnas vidgning av andra artärer och medfödda hjärtfel. Att andra blodkärl än aortan är påverkade är relativt vanligt vid Loeys-Dietz syndrom, och i vissa fall kan även blodkärl i hjärnan vara påverkade. Många har överrörliga leder och felställningar i fingrar och tår vilket kan leda till artros. Även klumpfot och plattfot förekommer. Även vid LDS är det vanligt att ryggraden och bröstkorgen är påverkad. Huden kan vara tunn och skör och många har en påverkan på tarmarna som kan leda till förstoppning.
– Tidigare innebar LDS en förkortad livslängd. Men tack vare kontroller, mediciner och förebyggande kirurgi lever de flesta idag ett långt liv, säger Kalliopi Kazamia.

Vaskulär Ehlers-Danlos syndrom

Ehlers-Danlos syndrom har en lång historia, och och har beskrivits av flera läkare under lång tid. Namnet kommer från två läkare (Ehlers och Danlos) som var verksamma i början av 1900-talet.I slutet på 1990-talet gjordes kopplingen till genen COL3A1 som kodar för proteinet kollagen III, en viktig komponent i bindväven. Kollagen finns i blodkärlen, huden, tarmarna och livmodern vilket innebär att vävnaderna blir skörare och brister lättare vid vEDS.

Vaskulär EDS är mycket sällsynt och förekommer hos cirka 1 per 50 000–200 000 personer. I Sverige finns ungefär 100 personer med diagnosen. Hos omkring hälften har tillståndet uppstått de novo och alltså inte nedärvts från en förälder. Även vEDS nedärvs autosomalt dominant vilket innebär att om en förälder har tillståndet är sannolikheten 50 procent att föra genvarianten vidare till barnet vid varje graviditet.
– Förr levde personer med vEDS i genomsnitt till cirka 50 år. Nu, med tidig diagnos, medicin och expertuppföljning, lever många mycket längre, säger Kalliopi Kazamia

Symtom

Barn med vEDS kan ha brett mellan ögonen, stora ögon, liten näsa och smala läppar. Det är vanligt med tunn, genomskinlig och skör hud och åderbråck i tidig ålder. Lederna kan vara överrörliga och händerna kan se lite äldre ut. Det är också vanligt att födas med klumpfot eller höftluxation (att höften är ur led).

Det är mindre vanligt med aortavidgning. I stället kan dissektion och ruptur uppkomma i andra medelstora artärer.  Vid vEDS finns också en ökad risk för att tarmen kan brista (tarmruptur), särskilt vid långvarig förstoppning. Under en graviditet finns också en risk för ruptur av livmodern.
– Det är stora skillnader i svårighetsgrad och symtom mellan olika personer. Det beror delvis på genvariant, men det finns även stora variationer inom samma familj.

Vid vEDS är det också vanligt med en onormal kärlförbindelse mellan karotisartären (en stor pulsåder i halsen/huvudet) och cavernous sinus, som är ett venöst blodkärlsutrymme bakom ögat inne i skallen. Det kallas karotis-kavernös fistel. När en sådan förbindelse uppstår kan ögat göra ont, bli rött och svullet och kärlet kan brista.