Medicinsk information om Dravets syndrom

Dravets syndrom (DS) är en utvecklingsmässig och epileptisk hjärnsjukdom. Hos mer än 90 procent av personerna med tillståndet finns en sjukdomsorsakande variant i genen SCN1A. Genen påverkar natriumjonkanalen Nav1.1, som har en viktig funktion för nervcellernas signalöverföring. När kanalen fungerar sämre påverkas framför allt hjärnans hämmande nervceller, vilket leder till en ökad retbarhet i nervsystemet och ökad risk för epileptiska anfall.

– Det är framför allt den dämpande signalsubstansen, GABA, som påverkas, vilket ger en sämre broms av överaktivitet i nervcellerna, säger Björn Bjurulf.

Eftersom Nav1.1-kanalen finns i flera delar av hjärnan kan den genetiska förändringen även påverka motoriken, kognitionen och beteendet.

Diagnosen Dravets syndrom ställs utifrån symtombilden. Även personer utan känd sjukdomsorsakande variant i SCN1A-genen kan få diagnosen Dravets syndrom. När det gäller sjukdomsorsakande varianter i andra gener ser man alltmer att det vanligtvis finns skillnader i symtom i förhållande till personer med varianter i SCN1A-genen.

– Behandlingen anpassas också i allt högre grad efter den bakomliggande genetiska orsaken, säger Björn Bjurulf.

Dravets syndrom förekommer hos 1 barn per 16 000–45 000 födda, vilket innebär att det föds 2–6 barn med tillståndet varje år i Sverige.

Epilepsi

Ett epileptiskt anfall är ett utbrott av okontrollerad elektrisk aktivitet i hjärnan. Det kan ta sig många olika uttryck beroende på vilken del av hjärnan som är påverkad.

– På cellnivå kan epilepsi bero  på att det blir en obalans mellan de hämmande och stimulerande signalsubstanserna i nervcellerna, säger Björn Bjurulf.

Epilepsi brukar definieras som en varaktig benägenhet att få upprepade epileptiska anfall. Definitionen av svårbehandlad epilepsi, eller terapiresistent epilepsi, är avsaknad av anfallskontroll trots två olika läkemedel som är adekvata utifrån vilken typ av epilepsi man har och som getts i rätt doser. I dessa fall blir det aktuellt att överväga andra behandlingsmetoder.

Olika anfallstyper

Epilepsianfall kan delas in efter hur de startar i hjärnan. Anfall med fokal start utgår alltid från samma begränsade område, medan primärgeneraliserade anfall engagerar båda hjärnhalvorna och beror på att hela hjärnan är påverkad av ett genfel eller skada . Multifokala anfall utgår från flera olika områden i hjärnan.

Anfallen kan yttra sig på många olika sätt. Vid tonisk-kloniska anfall blir barnet först spänt i hela eller delar av kroppen och får därefter symmetriska, rytmiska ryckningar. Vid toniska anfall blir barnet spänt i hela kroppen, utan påföljande ryckningar. Vid kloniska anfall har barnet rytmiska ryckningar i ena eller bägge kroppshalvor.  Vid atoniska anfall försvinner muskelspänningen plötsligt, medan myoklona anfall ger korta, snabba asymmetriska muskelryckningar. Barnet är oftast vid medvetande under myoklona anfall. Vid abscenser blir barnet frånvarande utan stora motoriska symtom.

– Både toniska, atoniska och myoklona anfall kan leda till så kallade droppattacker där barnet faller. Det är viktigt att identifiera vilken typ av anfall barnet har.

Ett tonisk-kloniskt anfall som varar i mer än fem minuter betraktas som status epilepticus, eftersom anfallet sannolikt inte stoppar av sig själv utan det behövs någon form av anfallslösande medicin. Status epilepticus kan se olika ut från person till person; barnet kan ha stora motoriska symtom eller vara orörligt och okontaktbart.

Epilepsi vid Dravets syndrom

Epilepsin vid Dravets syndrom är ofta svårbehandlad. Utvecklingen är vanligtvis ganska normal under de första levnadsåren. Undersökning av hjärnan med EEG (elektroencefalografi, en undersökning som mäter och registrerar elektrisk aktivitet i hjärnan) och magnetkamera visar till en början normala värden. Det kan göra diagnosen svår att ställa. Inte sällan misstolkas de första anfallen som feberkramper.

Epilepsin börjar med ensidiga, dubbelsidiga eller sidoskiftande kloniska eller tonisk-kloniska anfall, som ofta är långvariga och feberutlösta. Om läkaren inte vet att barnet har Dravets syndrom kan det vara lätt att sätta in kontraindicerade epilepsimediciner.  

Vid två till fem års ålder stannar barnet vanligtvis upp i den kognitiva utvecklingen. Samtidigt tillkommer nya anfallstyper. Glappet jämfört med barn med normal utveckling ökar. Hur och när detta sker varierar mellan olika individer med syndromet. De flesta barn med DS utvecklar en intellektuell funktionsnedsättning (IF).

Anfallsutlösande faktorer

Björn Bjurulf och hans kollegor genomförde år 2022 en studie där man tittade på anfallsutlösande faktorer vid DS. Infektioner med eller utan feber, fysisk aktivitet, trötthet, värme, kyla, starka känslor, sömn och miljöer med mycket människor var enligt vårdnadshavarna de vanligaste situationerna då anfall utlöstes.

De vanligaste metoderna för att undvika att ens barn fick anfall var att stanna hemma vid smittsam sjukdom i skola/förskola, undvika varmt väder och fysisk aktivitet, använda kylväst, undvika trötthet och för många människor.

– Det är svårt att veta helt säkert vad som verkligen utlöser anfall och det finns en risk att metoder som används för att förhindra anfall kan påverka livskvaliteten för familjen negativt.  Man vet säkert att ökad temperatur kan utlösa epileptiska anfall vid Dravets syndrom.

Motorik

Det är vanligt att barn med Dravets syndrom börjar gå något senare än jämnåriga, ofta på grund av svårigheter med balans och koordination. Många utvecklar med tiden en särskild gångstil som kallas crouch-gång. Den kännetecknas av att personen går med böjda fotleder, knän och höfter, vilket ger ett lätt hukande gångmönster. Många har också svårigheter med finmotorik och påverkad talutveckling.

– En del personer med Dravets syndrom behöver rullstol för att kunna ta sig längre sträckor.

Sömnsvårigheter

Enligt en intervjustudie som Björn Bjurulf med kollegor genomförde år 2024 har närmare hälften av barnen med DS någon form av sömnsvårigheter. Det kunde till exempel handla om svårigheter att somna, nattligt uppvaknande, tidigt uppvaknande och att det får en påverkan även på aktiviteter dagtid. Hos mer än hälften var det också vanligare att epileptiska anfall inföll under sömnen.

– Sömnsvårigheterna har en stor inverkan på hela familjens livskvalitet. Det är därför viktigt att utreda och behandla sömnproblemen. Många barn hade prövat läkemedel som det kroppsegna hormonet melatonin.

Epilepsibehandling

Behandlingen syftar till att minska anfallsfrekvensen och förebygga långvariga anfall. De flesta barn med Dravets syndrom behöver en kombination av flera epilepsiläkemedel och många står periodvis på mer än två läkemedel samtidigt.

Ofta kombinerar man läkemedel som innehåller de verksamma substanserna valproat (Ergenyl, Absenor, Orfiril), stripentol (Diacomit) och/eller clobazam (Frisium, Urbanyl, Tapclob). Om ingen av dessa fungerar kan man enligt arbetsgruppen för epilepsi i svensk neuropediatrisk förening överväga behandling med fenfluramin (Fintepla). Detta läkemedel är dock inte godkänt av tandvårds-och läkemedelsförmånsverket och måste bekostas av det egna sjukhuset.

Läs mer om insättning av Fintepla:

Fintepla® (fenfluramin) – riktlinjer för insättning och utvärdering vid Dravets syndrom, Svenska Barnläkarföreningen (pdf öppnar i ny flik)

Om läkemedlen inte ger tillräcklig effekt kan andra behandlingsalternativ övervägas, till exempel ketogen diet eller topiramat (Topimax).

– Det är ovanligt att vi förskriver cannabinoider i Sverige, säger Björn Bjurulf.

Natriumkanalhämmare, som karbamazepin, oxkarbazepin och lamotrigin bör undvikas. Dessa mediciner kan förvärra anfallen eftersom de ytterligare försämrar funktionen hos Nav1.1-kanalen.

Biverkningar av epilepsimediciner förekommer, till exempel trötthet, illamående, psykiska besvär och påverkan på blodbilden. Valproat kan även påverka aptiten, ge tremor (darrningar) och leverpåverkan. Regelbundna leverprover och kontroll av blodbilden tas därför vid behandling.

En annan del i läkemedelsbehandlingen är akutmedicinen. Det är i regel bensodiazepiner vars uppgift är att dämpa nervcellerna. Akutmedicinen kan ges rektalt, i kinden, muskulärt eller som nässpray.

– Man rekommenderar att akutmedicin ska ges när ett toniskt kloniskt anfall varat i tre minuter, säger Björn Bjurulf.

Det ska finnas en plan för vad familjen, skolan/förskolan, ambulansen och akutmottagningen ska göra när epileptiska anfall inträffar. Det är viktigt med övervakning vid aktiviteter som kan vara farliga om anfall uppstår, till exempel bad.

Forskning och kommande behandlingar

Zorevunersen (STK-001) är en terapi som blockerar mikroRNA, vilket ger mer tillgängligt RNA för att producera jonkanaler. Just nu utvärderas läkemedlet i en fas 3-studie, vilket är det sista steget innan ett preparat blir tillgängligt på marknaden. Det kan dock ta ytterligare tid innan preparatet blir tillgängligt i Sverige. Behandlingen ges i ryggmärgsvätskan och behöver fyllas på var fjärde månad.

ETX101 är ett preparat där ett virus för med sig DNA som kan dupliceras och som underlättar tillverkning av SCN1A, det protein som SCN1A-genen kodar för. Studier för att bedöma hur säkert preparatet är för människor pågår.

Att bli vuxen med Dravets syndrom

Även om epilepsin ofta förändras med åren kvarstår behovet av stöd i vuxenlivet. De flesta vuxna med DS har fortfarande tonisk-kloniska anfall, men anfallen kommer inte lika ofta och är inte lika långvariga som i barndomen. Nattliga anfall blir samtidigt vanligare.

En del vuxna med DS utvecklar symtom på parkinsonism, vilket innebär motorisk påverkan med stelhet, skakningar och nedsatt eller långsamt rörelsemönster. Gradvis ökande gångsvårigheter med ”crouch gång” är vanligt. De allra flesta får en medelsvår till svår intellektuell funktionsnedsättning.

Ökad dödlighet

Personer med svår epilepsi har en ökad risk för SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy), vilket innebär plötslig och oväntad död, vanligtvis efter ett toniskt kloniskt epileptiskt anfall.

– Om man har haft tonisk-kloniska anfall och särskilt om man haft dem under det senaste året finns en ökad risk för SUDEP. Risken ökar med frekvensen av dessa anfall och det är därför särskilt viktigt att försöka minska just denna anfallstyp, säger Björn Bjurulf.

Det är möjligt att antalet barn som dör i SUDEP har minskat. Detta kan bero på tidigare diagnos och bättre behandling och att man undviker felaktig behandling med natriumkanalblockerare.

– Epilepsilarm kan vara en trygghet eftersom bärbara larm upptäcker upp till 90 procent av just tonisk-kloniska anfall. Dock fungerar det inte på alla anfallstyper, säger Björn Bjurulf.

Uppföljning

Regelbunden uppföljning behöver omfatta både epilepsi, sömn och de utvecklingsrelaterade svårigheter som ofta följer med diagnosen. Björn Bjurulf berättar att i Göteborg är rekommendationen att man formellt utreder avseende beteendesvårigheter, symtom på autism och adhd samt kognitiv förmåga inklusive adaptivt beteende (hur barnet klarar olika vardagliga situationer). Läkaren behöver diskutera vilka anfallsutlösande faktorer som föreligger enligt vårdnadshavare och hur man förebygger anfall.

– Enligt vår forskning önskar många föräldrar att man diskuterar SUDEP och att man gör det upprepade gånger. Målet är att ge barnet och familjen bästa möjliga förutsättningar under hela livet, säger Björn Bjurulf.

Frågor till Björn Bjurulf

Är det epilepsin som är orsaken till SUDEP eller andra skäl?

– Det är frekvensen av tonisk-kloniska epileptiska anfall som är förknippat med ökad risk för SUDEP.

Kan man tänka sig att gångmönstret påverkas av medicineringen?

– Man kan tänka sig att balansen påverkas, men inte crouch gång.

Hur tänker du kring övervakning av syresättning efter anfall?

– Det kan vara en möjlighet att upptäcka anfall nattetid, om anfallen påverkar syresättningen.

I USA är Fintepla ett förstahandsval, hur ser man på det i Sverige?

– Fintepla är ett väldigt dyrt preparat. Läkemedelsverket har inte ansett att preparatet har tillräckligt god effekt för att betala för det. Vi barnneurologer i arbetsgruppen för epilepsi i svensk neuropediatrisk förening anser att preparatet har en plats när annan behandling inte fungerar.

Hjälper STK-001 endast vid SCN1A-mutationer?

– Ja, så är det. Detsamma gäller ETX101.