Behandling och aktuellt forskningsläge

De flesta läkemedelsstudier som pågår för DMD är inriktade på att justera för de olika mutationerna så att genen ska kunna läsas korrekt och bilda dystrofin.
– Att återskapa dystrofinproduktionen borde förhindra fortsatt skada av muskelfibrerna, men det är viktigt att behandlingen sätts in i tid innan för mycket av muskelmassan har gått förlorad, säger Thomas Sejersen.

Det pågår även läkemedelsstudier som inte är inriktade på att justera en specifik mutation utan på att dämpa inflammation och minska nedbrytningen av muskelfibrer. Dessa läkemedel kan användas av alla personer med DMD oavsett vilken mutation som orsakat sjukdomen.

Genmodulerande läkemedel

En minoritet, drygt tio procent, av personer med DMD har en förändring i dystrofingenen som beror på en stoppmutation. En bokstav i genen har förändrats till en signal som stoppar läsningen av genen. Läkemedlet, Translarna, med den aktiva substansen ataluren får dystrofin att uttryckas och kan förbättra den motoriska funktionen för personer med stoppmutation. Läkemedlet var tidigare godkänt för förskrivning i Sverige, men är det inte längre. 
– Ataluren fördröjer sjukdomsförloppet. Det är inget botemedel, men kurvan blir flackare. Från europeiska läkemedelsmyndigheten har man dock gjort bedömningen att nyttan med behandlingen inte är tillräckligt stor för att motivera kostnaden, säger Thomas Sejersen.

Exon skipping

En annan genmodulerande metod är exon skipping. Vid exon skipping är strategin att öka mängden dystrofin genom att hoppa över förlorade eller skadade exon. När genetisk diagnos ställs vid DMD analyseras dystrofingenen och mutationen i detalj. Det resulterar i en karta över genens olika delar där exonerna är de mest intressanta. Exonerna i dystrofingenen kodar för bildningen av dystrofin. Dystrofingenen består av 79 exoner, numrerade från 1‒79. Varje exon länkar på ett invecklat sätt till nästa.

En deletion, förlust av genetiskt material, är den vanligaste orsaken till DMD och de saknade exonerna finns ofta mellan exon 40–55. Särskilt vanligt är förlust av exon 51. Duplikationer och punktmutationer är mer spridda. Flera av de nya läkemedlen syftar till att länka eller ”hoppa” förbi de förlorade eller skadade exonerna, så kallat exon skipping, för att kroppen ska kunna producera dystrofin. De genmodulerande preparaten ges på sjukhus, oftast en gång i veckan, intravenöst (direkt i en ven).

Det finns idag flera exon skipping läkemedel godkända i USA. Ett av dessa läkemedel är eteplirsen, som gör att exon nummer 51 hämmas och hoppas över i läsningen av genen, vilket leder till att den blir läsbar. Då uttrycks en liten mängd dystrofin och symtomen lindras. I USA är eteplirsen godkänt av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för behandling av DMD. I nuläget finns inget motsvarande godkännande i Europa. Det beror på att effektiviteten inte har bedömts vara tillräckligt hög i relation till kostnaden. Med den första generationens exon skipping-läkemedel produceras mindre än en procent av den normala dystrofinproduktionen. För att vara tillräckligt effektiv för muskelfunktionen behövs åtminstone 10 procent.  
– Exon skipping fungerar, men är inte särskilt effektivt och har många biverkningar särskilt vid själva injektionen.

Just nu forskas det på tredje generationens exon skipping. Målsättningen är att öka effektiviteten och nå tillräckligt höga nivåer av dystrofin för att förbättra muskelfunktion och i bästa fall förhindra uppkomsten av symtom.
– Flera företag har utvecklat preparat som kan ge upp till tio gånger bättre dystrofinuttryck jämfört med första generationens läkemedel. Vi väntar med spänning på att se hur studierna fortlöper, säger Thomas Sejersen.

Anti-inflammatorisk behandling

Kortisonbehandling är fortfarande den primära läkemedelsbehandlingen vid DMD. Kortison har en antiinflammatorisk effekt och kan bidra till ökad muskelstyrka. Behandlingen bromsar, men kan inte stoppa, nedbrytningen av dystrofin. De preparat som huvudsakligen används idag, deflazakort och prednisolon, ger biverkningar som viktökning, tillväxthämning och beteendeförändringar. Nu är nya läkemedel på gång som har samma effekt som de traditionellt använda kortisonpreparaten, men med färre biverkningar.

Läkemedlet Agamree, med den aktiva substansen vamorolon, är en annan typ av kortison som för närvarande studeras i läkemedelsprövningar.

Thomas Sejersen berättar att studien ser lovande ut och snart ska avslutas. I motoriska funktionstester har vamorolon visat resultat som är jämförbara med, och i vissa fall bättre än, traditionell kortisonbehandling. Läkemedlet verkar också ge färre biverkningar jämfört med kortison och tycks påverka tillväxten i mindre utsträckning. 
– Den största vinsten med vamorolon är att substansen har minst lika goda inflammationssänkande egenskaper, men utan de svåra biverkningarna. Vid en livslång behandling är det särskilt viktigt att minska biverkningarna, säger Thomas Sejersen.

Preparatet givinostat är ett annat anti-inflammatoriskt läkemedel. Det tillhör en klass av läkemedel som kallas histondeacetylashämmare eller HDAC-hämmare. Givinostat påverkar hur arvsmassan styrs, med slutresultatet att det kan hämma inflammation och underlätta nybildningen av muskler samt förbättra hjärtfunktion och minska fettinlagring i musklerna.
– Preparatet är godkänt av europeiska läkemedelsmyndigheten och nu väntar vi på beslut från TLV om både vamorolon och givinostat ska omfattas av högkostnadsskyddet.

Beslut om vamorolon och givinostat väntas komma från TLV under 2026.

Deramiocel (CAP-1002) är ytterligare ett preparat som studeras vid DMD.  Behandlingen är en form av cellterapi där man använder celler som har framställts från donerad hjärtvävnad. Cellerna tros utsöndra ämnen som kan dämpa inflammation och motverka nedbrytning av muskulaturen.
– De tidiga studierna ser väldigt lovande ut och inom ett års tid kan det komma nyheter, säger Thomas Sejersen.

Genterapi

Genterapi fungerar genom att man tillför, ersätter eller förändrar gener i kroppens celler för att behandla eller förebygga sjukdomar. En fördel med genterapi är att behandlingen i många fall inte är knuten till en specifik mutation. Det innebär att den potentiellt kan bli aktuell för en bredare grupp personer med DMD. Kliniska läkemedelsstudier för genterapi inleddes 2018, och just nu pågår flera olika studier. Metoden innebär att virusvektorer ska leverera en fungerande version av dystrofingenen till viktiga delar av kroppen. På kort tid för man in en stor mängd virusvektorer i kroppen. Paketerat i viruset finns mikrodystrofin, som är en förkortad version av dystrofingenen.
– Svårigheten är att dystrofingenen är så stor och därför svår att få in. Förhoppningen är att generna ska kunna producera en tillräcklig mängd dystrofin för att kunna lindra symtomen, säger Thomas Sejersen.

Flertalet genterapistudier pågår som alla ser lovande ut.

Vagusnervstimulering

Vagusnervstimulering (VNS) innebär att man påverkar vagusnerven, en stor nerv som går från hjärnan ner till bröst- och bukhålan, med elektriska signaler. Det används bland annat för att minska epileptiska anfall och inflammation. Just nu pågår en studie med hur VNS kan användas som behandling vid DMD.