Medicinsk information om Duchennes muskeldystrofi

Orsaken till Duchennes muskeldystrofi, som förkortas DMD, är förändringar i en gen som är mall för tillverkningen av proteinet dystrofin. Genförändringen leder till brist på dystrofin. Proteinets funktion är att ge en mekanisk förstärkning av höljet som omger muskelfibrerna.

Det finns fler än 20 olika typer av muskeldystrofier hos barn. En likartad sjukdom är Beckers muskeldystrofi som har samma genetiska orsak som DMD, men som ger lindrigare symtom. DMD förekommer i stort sett bara hos pojkar och män.

Den ökade nedbrytningen av muskelfibrerna brukar vara symmetrisk, det vill säga den drabbar båda sidor av kroppen i samma takt. Muskelfibrerna bryts successivt ned och ersätts av fett och bindväv. Bristen på dystrofin gör att höljet på muskelfibrerna slits när muskeln drar ihop sig, och går till sist sönder. Muskeln lyckas inte reparera sig tillräckligt väl och ämnen som bara ska vara inne i muskelfibrerna läcker ut och orsakar inflammation i vävnaderna.

DMD är en multiorgansjukdom, vilket innebär att det inte bara är muskler som drabbas. Dystrofin behövs i skelettmuskulatur, hjärtat, glatta muskelceller samt i centrala nervsystemet. Bristen på dystrofin kan därför, i varierande grad, leda till symtom från skelett, hjärta, mage, tarm, och urinvägar samt ha en påverkan på beteende och kognition. Kognition är de mentala processer som gör det möjligt för oss att tänka, förstå, minnas, lära oss och bearbeta information.
– Sekundärt kan det också ge symtom från lederna eftersom de påverkas av muskelstyrkan, säger Tomas Sejersen.

Symtom

Ett vanligt första tecken på DMD är en sen motorisk utveckling, till exempel att barnet börjar gå sent eller har svårt att gå i trappor. Några är muskelsvaga tidigt och andra får en vaggande gång från ungefär tre års ålder. Många har svårt att springa, hoppa och resa sig från golvet. Ett tidigt symtom är att vadmusklerna blir förstorade (pseudohypertrofi), på grund av inlagrat fett och bindväv.
– Pojkarna använder ibland en teknik för att ta sig upp i stående som kallas för Gowers manöver och innebär att de måste ta stöd med händerna på låren när de reser sig upp, säger Thomas Sejersen.

Så småningom kommer muskelsvaghet, felställningar av leder och symtom från mag-tarmkanalen. Även andningsmusklerna och lungfunktionen drabbas. Med tiden påverkas ofta hjärtat. Inlärningssvårigheter och intellektuell funktionsnedsättning förekommer, liksom olika beteendesvårigheter.
– Eftersom pojkarna har svårt att röra sig och inte belastar skelettet tillräckligt så kan de också få problem med ett skörare skelett och en sämre ledrörlighet, säger Thomas Sejersen.

Diagnos

Utredning sker genom att först kontrollera nivåerna av kreatinkinas (CK) genom ett blodprov. Höga CK-nivåer kan vara ett tecken på muskeldystrofi. För att bekräfta diagnosen görs en genetisk testning. Den genetiska analysen kan ge information om vilken typ av sjukdomsorsakande variant (mutation) som finns i dystrofingenen. Ålder vid diagnos varierar. Tiden från symtom till diagnos är ibland väldigt lång, ofta mer än ett år och ibland så lång som sex till sju år.
– Det är viktigt att få en diagnos i tid, för att kunna sätta in behandling så tidigt som möjligt, säger Thomas Sejersen.

Utan behandling förlorar de flesta gångförmågan runt tio års ålder. Under de sena tonåren börjar många få ortopediska symtom som kontrakturer (stela leder) och skolios (sned rygg). För bästa behandling finns internationella riktlinjer för DMD.
– Den basala vården är väldigt viktig. Man har sett att det finns evidens och enighet kring tillvägagångssätt att behandla sjukdomen, säger Thomas Sejersen.

Eftersom tillståndet påverkar många delar av kroppen behöver flera olika specialister involveras i behandlingen. Därför är det viktigt med ett tvärprofessionellt team kring barnet.
– Uppgiften för teamet är att följa barnet och ligga före sjukdomens olika stadier och hjälpa familjer att planera för vad som kan hända den närmaste tiden, säger Thomas Sejersen.

Sjukdomsfaser

DMD delas in i fem olika faser utifrån symtom.

Presymtomatisk fas

Innan barnet börjar uppvisa symtom. Diagnos kan ställas, antingen genom slumpvis upptäckt av förhöjda CK-nivåer eller på grund av ärftlighet för DMD.

Tidig gångfas

Pojkarna visar tecken på muskelsvaghet och vaggande gång eller tågång, men kan gå i trappor. Barnet använder sig av Gowers manöver.

Sen gångfas

I denna fas har de flesta fått diagnosen fastställd. Gången blir alltmer ansträngd och pojkarna förlorar förmågan att gå uppför trappor och resa sig från golvet.

Tidig icke-gångfas

När pojkarna slutar gå fungerar funktionen i armar och kroppshållningen fortfarande för de flesta. En del kan utveckla skolios.

Sen icke-gångfas

Funktionen i armarna och förmågan till upprätt kroppshållningen blir alltmer begränsad.

Behandling

I de första stadierna är det viktigt med diagnostisk utredning och genetisk vägledning. Senare i förloppet blir det mer fokus på en förutseende planering för den framtida situationen. Det är bra att göra systematiska uppföljningar och undersökningar av personer med DMD för att kunna sätta in förebyggande åtgärder vid rätt tidpunkt. Det kan minska och fördröja komplikationer. De systematiska uppföljningarna är också betydelsefulla för att utvärdera effekten av behandlingen. Muskelfunktion, styrka och ledrörlighet bör följas upp var sjätte månad. Beroende på funktion kan man överväga att påbörja behandling med kortison.
– Det är viktigt att se till att alla vaccinationer enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet är gjorda innan man sätter in kortison, säger Thomas Sejersen.

Kortisonbehandling

Kortison används som huvudsaklig medicinering eftersom det dämpar inflammationen som följer av muskelnedbrytningen. Kortison kan förbättra muskelstyrkan och funktionen. Behandlingen bromsar utvecklingen av muskelsvagheten och kan förlänga gångförmågan. Kortisonet har också positiva effekter på andning och hjärtmuskelpåverkan, och en fördröjande effekt på skoliosutvecklingen. Oftast påbörjas kortisonbehandlingen vid diagnos, tidigast vid 2 års ålder. Prednisolon eller deflazakort är de två alternativ som används.
– Kortison kan ha god effekt på gångförmågan. Pojkarna vinner ofta flera år med bibehållen gångförmåga om det sätts in tidigt. Men kortison innebär också problem med biverkningar. Oftast börjar man med prednisolon för att sedan sätta in deflazakort ifall man ser stora problem med viktuppgång, säger Thomas Sejersen.

Att hålla koll på vikten är särskilt viktigt när man har svaga muskler och inte har lika stora möjligheter till fysisk aktivitet.
– Dietisten blir viktig för att hjälpa familjen att kunna reglera detta, säger Thomas Sejersen.

Förutom viktuppgång kan kortison ge biverkningar som hämmad längdtillväxt, förhöjt blodtryck och försenad pubertet. En del kan få magkatarr, grå starr och humörsvängningar.

Förebyggande behandling vid olika symtom

Andning

För att förebygga påverkan på andningsfunktionen är det viktigt att pojkar med DMD följer det allmänna vaccinationsprogrammet och också vaccineras mot säsongsinfluensa, lunginflammation och covid-19. Vid behov behöver en del få antibiotika förebyggande. Även användning av ventilator eller CPAP (ett hjälpmedel för andning) kan vara en del i behandlingen.

Hjärtpåverkan

Vid fastställandet av diagnosen eller senast när pojken är sex år gammal bör hjärt-ekokardiografi eller ultraljud av hjärtat göras. Vid avvikelser på hjärtat ska förebyggande behandling sättas in. Pojkarna bör följas varje eller vartannat år. Snabba variationer i hjärtrytmen är vanligt och ofarligt hos personer med DMD. Det är ännu vanligare att hjärtats kraft påverkas. 
– Det är bra att sätta in förebyggande behandling med ACE-hämmare vid tio års ålder för att avlasta hjärtat och långsiktigt motverka försämring, säger Thomas Sejersen.

Även blodtrycket kan påverkas, särskilt vid behandling med kortison då det är vanligt med högt blodtryck.

Skeletthälsa

Alla pojkar med DMD har försvagat skelett med en ökad risk för frakturer. Benskörheten är en följd av minskad fysisk aktivitet. På grund av den låga belastningen och biverkningar av kortison finns risk för urkalkning av skelettet och problem med osteoporos (benskörhet). Därför rekommenderas extra tillskott av D-vitamin och kalcium samt behandling med bisfosfonater, en läkemedelsgrupp som påverkar skelettnybildningen och kan minska smärtan vid små frakturer.
– Eftersom osteoporos leder till en ökad risk för skelettfrakturer förespråkar vi att pojkarna kommer upp i stående även om de sitter i rullstol för att belasta skelettet, säger Thomas Sejersen.

För att förebygga kontrakturer och skolios är det viktigt med fysioterapeutisk behandling och stretching. Ortoser, skenor och korsetter är viktiga behandlingshjälpmedel. Ibland behöver kontrakturer och skolios behandlas kirurgiskt.

Psykosociala svårigheter

Många pojkar med DMD har inlärningssvårigheter eller beteendeavvikelser, som till exempel starka känsloreaktioner. För att kunna ge barnet rätt stöd och anpassningar bör en kognitiv utredning göras när det förekommer avvikelser i beteendet och inför skolstart. En utredning kan visa hur undervisningen kan läggas upp för att barnets starka sidor ska komma till sin rätt. Den kognitiva utredningen kan behöva upprepas under uppväxten beroende på om det tillkommer nya svårigheter.

I de tidiga tonåren blir många pojkar nedstämda. Det är vanligt hos barn och ungdomar med kroniska tillstånd.

Behandlingssammanfattning

• Vid fyra till sex års ålder fastställs vanligen diagnosen. Det är viktigt att behandling sätts in så tidigt som möjligt för att bromsa sjukdomsförloppet. Kortison är vanligast.
• En kognitiv utredning bör göras inför skolstart så att barnet får rätt stöd och anpassningar.
• För att motverka kontrakturer och skolios är fysioterapi och ortoser viktiga. Därför behövs kontakt med habiliteringen.
• För att motverka hjärt- och lungkomplikationer bör pojkarna vaccineras och vid behov få antibiotika förebyggande. Även användning av ventilator eller CPAP (ett hjälpmedel för andning) och ACE-hämmare kan vara en del av behandlingen.
• Det är viktigt att inte glömma det psykologiska stödet.

Vårdprogrammet för DMD har omarbetats till användarvänliga sammanfattningar. Publikationerna finns att läsa på:

Treat-NMD, Neuromuscular network (extern webbplats, öppnar i ny flik)

SMDF – Insamlingsstiftelsen för muskeldystrofiforskning (extern webbplats, öppnar i ny flik)